Hur flummigt är placebo?

Sveriges Radios ”Kropp & Själ” tar i senaste programmet upp frågan om placeboeffekten. I medicinska sammanhang menar man med detta att en viss behandling eller ett medel som inte har några verksamma komponenter ändå kan ha läkande eller lindrande verkningar p.g.a. ”positiva förväntanseffekter”.

Begreppet placebo (latin, ‘jag skall behaga’) användes redan på 1700-talet i medicinska samhang men då mera i betydelsen av något medel som inte botade men ändå kunde lindra en patients besvär. Opium skulle t.ex. kunnat räknas som placebo under denna tid. Under 1920- och 1930-talen började det mer och mer användas i den bemärkelse vi tänker på idag, men det var inte förrän anestesiläkaren Henry Beecher skrev sin artikel ”The powerful placebo” i JAMA nr 159 1955, som begreppet etablerades på allvar.

I dag är det ju närmast axiomatiskt att prövning av nya läkemedel också bör innefatta en kontrollgrupp av patienter som utan att veta om det får ett verkningslöst men liknande medel. Sockerpiller kallas det ibland, men långt ifrån alla placebopreparat innehåller socker. Vissa gör det dock, och det har irriterat mig länge att ingen tycks fråga sig vad placebopreparaten eventuellt kan ha för biologiska effekter i sig själva, bortsett från förväntningseffekterna. Därför var det bra att radioprogrammet tog upp två exempel: sockerarten laktos hade använts i en cancerstudie utan hänsyn till eventuell laktosöverkänslighet i kontrollgruppen. En annan studie gällde kolesterolsänkande medel, där kontrollgruppen fått placebo innehållande olivolja – som ju i sig påverkar kolesterolet.

För ungefär en månad sedan läste jag i Dagens Medicin (nr 41, 13 oktober, sid 8) om en studie som skulle göras på barn för att se hur effektivt årets influensavaccin är mot A(H1N1)-influensan. Hälften av en grupp barn skulle få Fluarix, årets vaccin, där antigen mot förra årets svininfluensa ingår. Den andra hälften av barnen skulle få placebo, men man ville inte sticka barnen i kontrollgruppen i onödan, så de fick ett vaccin mot hepatit A, för att de skulle ha någon nytta av det.

Inte för att jag tror att hepatitvaccin skyddar mot svininfluensa, men borde inte resultatet bli förvridet när man i kontrollgruppen använder ett annat vaccin som rimligen påverkar immunförsvaret?

I radioprogrammet antyddes hur man skulle kunna fuska i en studie genom att ge just placebo som har viss negativ effekt. Blir vissa i kontrollgruppen sämre av någon beståndsdel i sin placebo, kan det förefalla som om det riktiga medlet är mera verkningsfullt än det är.

Begreppet placebo har använts alltför länge utan att problematiseras, men 2001 publicerades en av de få verkligt kritiska artiklarna om placebo, ”Is the placebo powerless? An analysis of clinical trials comparing placebo with no treatment” (New England Journal of Medicine nr 344[21] 2001) av de danska forskarna Asbjorn Hrobjartsson och Peter C. Gotzsche. De granskade 114 medicinska studier där sammanlagt 8 525 patienter ingick och fann att placebon i de flesta fall hade ingen eller närmast försumbar effekt. Många sjukdomstillstånd blir ju med tiden bättre spontant, utan någon behandling alls, och detta menade författarna var något som placebolitteraturen inte tagit hänsyn till.

Placeboeffekten anses oftast ligga kring 30-35 procent och det är mycket vanligt att nya mediciner lanseras på marknaden om de bara har en effekt som är lika med eller någon procentenhet över placebo.

Det upphör för övrigt aldrig att förvåna mig när många av de s.k. vetenskapsskeptikerna, som ofta angriper t.ex. naturmedicin och diverse alternativa läkemetoder, brukar hävda att allt detta är flum och om det har någon som helst inverkan, så beror det på placeboeffekten. Men hallå, folk som blir bättre för att de tror att de ska bli bättre. Hur flummigt är inte det?

Pingad på Intressant.

Psykiatern Per Dalén har avlidit

Med stor bestörtning läser jag att psykiatern Per Dalén har avlidit. Dalén gjorde sig på senare år känd som en stringent och oerhört påläst debattör i amalgamfrågan. Han var medlem i Tandvårdsskadeförbundets styrelse och IAOMT-Swedens (International Academy of Oral Medicine and Toxicology Swedens) vetenskapliga råd.

När det gällde diagnoser som elöverkänslighet, kroniskt trötthetssyndrom, fibromyalgi m.m., var han oerhört kritisk mot sin egen disciplin, psykiatrin, hur den lät sig utnyttjas som en alltför lättvindig utväg när kroppsläkare inte förmådde ställa diagnos baserad på fysiologiska faktorer.

Dalén var född 1935 och bodde i Viken. Han var både filosofie och medicine doktor med ett mycket brett intressefält. Han disputerade vid Göteborgs universitet 1974 med avhandlingen ”Season of birth in schizophrenia and other mental disorders”.

Under 60-talet hade han fördjupat sig i just variationer i schizofrenins och andra sjukdomars förekomst relaterade till när på året de sjuka fötts. Det finns åtskilliga årstidsbundna variabler som skulle kunna påverka, t.ex. vitaminintag via kost, solljus m.m.

Dalén var kritisk till psykoanalysen och skrev t.ex. i en artikel i Upsala Nya Tidning (16/8 1966) om Erich Fromm: ”Den som idag spekulerar vidare längs Freuds tankebanor utan att stödja sig på ett empiriskt vetenskapligt underlag, måste betraktas som privatfilosof, inte som vetenskapsman.”

Skjut inte på mormor!

Tyvärr är inte läkaren Björn Olsson (SvD Brännpunkt 1/11) ensam om att försöka ge intryck av att naturmedicin och skolmedicin spelar på helt olika planhalvor. Det har i många år pågått en formlig kampanj där vissa forskare och läkare försöker lura i allmänheten att skolmedicinens preparat är säkra och verkningsfulla, medan naturmedicinens är verkningslösa. I varje fall när det gäller goda effekter. Oönskade biverkningar erkänner man att de kan ha, konstigt nog. Har de någon god effekt beror det däremot på placebo, säger man och det sade även Olsson i onsdagens P1-morgon.

Men när en läkare attackerar naturmedicinen på detta vis är det som att skjuta på sin mormor. Enligt professorn i farmakognosi vid Uppsala universitet, Gunnar Samuelsson, grundar sig ungefär 40 procent av våra moderna läkemedel på substanser från naturen, antingen som direkta extrakt, derivat eller syntetiskt kopierade ämnen. Björn Olsson nämner själv acetylsalicylsyra (magnecyl) som något som kan ha effekt på förkylningssymtom. Men acetylsalicylsyran är en variant av salicylsyra som utvinns ur pilbark. Och Olsson har förstås hört talas om morfin, penicillin och tubocurarin som är andra exempel på preparat från naturen. Ja, t.o.m. det i dagarna så aktuella Tamiflu är en utveckling från stjärnanis.

Läkemedelsindustrin försöker nu exploatera folkligt medicinskt kunnande i olika länder genom att satsa på den s.k. etnofarmakologin, där man bl.a. automatiskt screenar miljontals växtprover i hopp om att hitta något man kan kopiera – och patentera!

Inte sällan hör man att tron på naturmedel är ”flum”. Men när medicinare av Olssons kaliber tvingas erkänna viss effekt och då förklarar det med placebo så är det inte det minsta flummigt. Placebo innebär att blotta tron på att ett medel ska ha effekt gör att det får effekt. Det hör till saken att begreppet placebo på senare år alltmer börjat ifrågasättas (t.ex. en medelstor metastudie av Hrobjartsson/Gotzsche 2001). Begreppet är helt grundläggande i många medicinska studier. Men finns det egentligen? Forskare kräver ofta mycket solida bevis för att mediciner har effekt. Men när har man ställt samma hårda beviskrav på begreppet placebo?

”Varför skall kroppen proppas full med olika kemiska preparat så fort vi känner lite besvär?” skriver Olsson. Men många som köper naturmedel och kosttillskott av olika slag är kroniskt sjuka människor som får dålig hjälp i den vanliga vården och som är helt beroende av att kunna självmedicinera. Ett av många exempel är glukosamin mot artros.

Förkylning går över på en vecka. Olsson har en poäng här. Många gånger läker sjukdomar ut av sig själva utan någon medicinering alls, men detta gäller då människor som för övrigt är friska och har t.ex. fullgott immunförsvar. De som inte har det kan behöva extra hjälp.

Det blir lite skevt när Olsson raljerar över annonser för naturmedel, när man tänker på vilken massiv marknadsföringspress läkarna utsätts för från läkemedelsbolagens sida, så att de ska skriva ut medel, som tyvärr ofta visar sig otillräckligt testade. Aktuella fall är t.ex. blodtrycksmediciner som kan orsaka hjärtproblem, eller artritmedlet Vioxx som kan ge stroke.

Enligt en artikel i den medicinska tidskriften JAMA 1998 är antalet dödsfall i USA på grund av biverkningar av förskriven medicin den fjärde till sjätte vanligaste dödsorsaken. Men läkemedelsindustrin vill att vi ska vara livrädda för vitaminer och örtmediciner.

Själv ser jag fram emot den dag då båda sidor kan samarbeta för att kartlägga såväl goda som dåliga effekter hos alla typer av mediciner.

Pingad på Intressant.