Det viktigaste att tänka på när det gäller SARS-CoV-2 (som orsakar sjukdomen covid-19) är att det är ett nytt virus, som vi inte fullt ut vet hur det beter sig. Även om forskningen kring viruset gått oerhört snabbt, så är det ändå mycket som är okänt. En hel del vetenskapliga artiklar har fått dras tillbaka för att de inte uppfyllde kraven på god vetenskap. Forskningsläget är alltså en aning svajigt. Därför är det dumt att vara tvärsäker när det gäller covid-19, och jag ska försöka att inte vara det. Man kan ändå peka på en del villfarelser i dagens debatt. Följande rubriker med yttranden man ofta kan få höra är klickbara, och varje text som kommenterar dessa yttranden kan läsas oberoende av de andra:
1) Inget virus som orsakar covid-19 har kunnat isoleras och sekvenseras.
2) Virus existerar inte över huvud taget.
3) Om det verkligen fanns en pandemi, så skulle folk falla ned döda på gatorna.
4) Det finns ingen riktig pandemi – man har bara ändrat definitionen.
5) PCR-test kan hitta vad som helst – t.ex. coronasmittad papaya.
6) Man dör inte av covid-19 utan med covid-19.
7) Inga fler dog 2020 än de senaste fem åren, överdödligheten är inte högre.
8) Covid-19 är som en vanlig influensa eller förkylning.
9) Sjukhusens akutavdelningar står tomma.
10) Bara man blir vaccinerad så kan man börja leva som vanligt igen.
11) Vaccinerna är färdigtestade, godkända och säkra när de nu används i massvaccinationer.
12) Naturlig flockimmunitet vore bästa åtgärden mot covid-19.
13) Ansiktsmask hjälper inte utan är snarast farligt.
Många debattörer hävdar att hela genföljden för SARS-CoV-2 aldrig beskrivits (sekvenserats), men det har skett många hundratusen sekvenseringar av hela genomet.
Den första gjordes av kineserna och den publicerades och spreds (enligt nyhetsbyrån AP något motvilligt) i januari 2020. Därefter har viruset sekvenserats även i andra asiatiska länder, i Europa, i Australien, i Brasilien och i USA etc.
Enligt American Society for Microbiology hade 100 000 sekvenseringar gjorts i september 2020. Svenska Folkhälsomyndigheten uppger i en skrift om helgenomsekvensering (sid 8) att det den 18 december 2020 fanns 253 699 sekvenser i GISAIDs databas.
Helgenomsekvenseringarna visar virusets nukleotidbaser (de fyra molekyler som i olika kombinationer bygger upp virusets RNA) angivna i detalj. Här är Wuhans första sekvensering, senare reviderad här.
I en artikel i Nature beskrivs hur denna sekvensering gick till, med prover från en 41-årig patient som insjuknade 26 december 2019. Här finns beskrivning av sekvensering av prover från tre andra kinesiska patienter, publicerad i New England Journal of Medicine.
Under våren (23 april 2021) publicerades en artikel i Nature där man hävdar att viruset sekvenserats 1,2 miljoner gånger. Det framgår dock inte om det gäller helgenomsekvensering (WGS).
Genomet anses stort, med 29 903 nukleotider. Av dessa är det 3 831 nukleotider som kodar för det s.k spikproteinet, som är virusets ”nyckel” in till de mänskliga cellerna. Ofta när man slår upp en sekvensering, så står det angivet en lägre siffra än 29 903 nukleotider, t.ex. 29 886 i en svensk sekvensering och 29 870 i en tysk. Detta beror på att ”onödiga” sekvenser ofta selekteras bort när ett virus byter värd (i ännu högre grad sker detta när ett virus går från en art till en annan). Sådana mutationer räknas inte alltid som att en ny variant har uppstått. Det gör man först när virusets funktion förändrats. Se artikel om det i The Conversation.
Svenska sekvenseringar gjordes enligt Folkhälsomyndigheten 690 gånger under februari-maj 2020 och t.o.m. 18 december 2020 hade det gjorts 1 043 svenska sekvenser. Det finns många metoder för sekvensering, och enligt Folkhälsomyndigheten användes Next Generation Sequencing (NGS), en metod som för bara ett par år sedan var på experimentstadiet. Då använde man oftare en metod som hette Sanger, men NGS anses känsligare och bättre när det gäller att uppäcka mutationer. Sanger används fortfarande för kontroll och referens av NGS.
Sekvensering sker antingen genom att långa eller korta strängar av DNA avläses och sedan hopfogas med hjälp av de ändsekvenser som överlappar varandra. Sanger läser längre sekvenser än NGS, vilket kan vara en fördel vid sådan referens. Vid den första sekvenseringen av SARS-CoV-2 i Kina användes sekvensern Illumina, som är en kortsträngsläsare. Man använde också PCR och Sanger som komplement. (Mer om det här och här)
Det mesta av detta genetiska material finns tillgängligt hos NCBI, GISAID och GenBank. GISAID fick dock i februari 2021 kritik för att man tillät en sorts kompilat i databaserna istället för rådata, vilket skulle kunna leda till felaktiga upptäckter av mutationer. Samarbetsorganet International Nucleotide Sequence Database Collaboration (INSDC) har publicerat detta policydokument om utbyte av data om isolering och sekvensering.
Mer om sekvensering och isolering av SARS-CoV-2 kan man läsa i en längre artikel av virologen Ian M Mackay, ”Sigh, yes, the ‘COVID virus’ is real”.
• Jag tänkte inte gå in på frågan om virusets ursprung, huruvida det tillverkats uppsåtligen i ett labb och liknande, men vill bara nämna att sådana uppgifter, som nu inte främst diskuteras i s.k. alternativa medier utan alltmer tas upp av etablerade kanaler som t.ex. SvD eller Sveriges Radio, även behandlades i en artikel i Newsweek redan i april 2020 under rubriken ”Dr Fauci backed controversial Wuhan lab with millions of U.S. dollars for risky coronavirus research”.
[Tillbaka till innehållsförteckningen]
Vissa debattörer (Andy Kaufmann, Dave Crowe och Stefan Lanka m.fl.) går t.o.m. så långt att de hävdar att virus inte över huvud taget existerar. Det som brukar kallas viruspartiklar är bara molekyler som inte kan smitta, menar man. Dessa molekyler har bildats av kroppen själv som en reaktion på olika gifter (toxiner). Exosomer (som är avsnörpta delar av cellmembranet som börjar som en utväxt men sedan avskiljs som en liten blåsa, en vesikel) anses av dessa personer vara detsamma som virus. Men det stämmer inte. Däremot kan virus spridas i kroppen med hjälp av exosomer och presenteras för immunförsvaret, de kan alltså ha två helt olika roller i samband med infektioner. [not 1]
Om nu alla virussjukdomar i själva verket är förgiftningar, så undrar man förstås hur det är möjligt att människor på jordens samtliga kontinenter (utom Antarktis) kunnat bli förgiftade av något ämne ungefär samma kvartal 2020. Om inga virus som kan smitta finns, hur kunde då (innan mässlingsvaccinet började användas) stora delar av en skolklass smittas av mässlingen? Och varför finns det i så fall så specifika kategorier av virussjukdomar? Skulle ett visst gift ge upphov till mässling, ett annat gift till förkylning, ett tredje gift till påssjuka, ett fjärde till smittkoppor och ett femte till polio?
Om virussjukdomar beror på förgiftning, hur kan det då finnas säsongsinfluensa? Blir en stor mängd människor regelmässigt förgiftade av ungefär samma gift någon gång under vinterhalvåret? Vilket gift är det? Och hur kan man bli immun av en genomgången sjukdom om den i själva verket är en förgiftning? Kan man bli immun mot arsenik och kvicksilver också?
Dessa debattörer brukar också hävda att Robert Kochs fyra postulat som kriterier på en patogen inte kan tillämpas på SARS-CoV-2, vilket ytterligare skulle bevisa att allt är en bluff. Men det finns många patogener som Kochs postulat inte gäller för. Den intresserade kan läsa om det på Wikipedia.
Det sägs ibland också att ingen kontroll av det isolerade virusets smittsamhet mot djur gjorts, men att minkar smittats är ju rätt omskrivet. En hel del finns skrivet om smittade husdjur som alltså drabbats av antroponos (smitta mellan människor och djur; således motsatsen till zoonos). Se även ”Evidence for SARS-CoV-2 Infection of Animal Hosts”. En artikel i Nature, beskriver bland annat hur känsliga för covid-19-smitta olika arter av makaker var, ”Comparison of nonhuman primates identified the suitable model for COVID-19”.
[Tillbaka till innehållsförteckningen]
Knappast någon dör knall och fall av covid-19 (i varje fall inte i de rikare industrinationerna). De allra flesta blir dåliga och orkar knappast vara ute och röra sig på stan. De håller sig hemma, och blir de riktigt dåliga hamnar de på sjukhus och flertalet fall dör där.
[Tillbaka till innehållsförteckningen]
Många tycks tro att ordet pandemi åsyftar en vida spridd extremt dödlig sjukdom, ungefär som digerdöden på 1300-talet. Men från början betydde pandemi egentligen bara en smittsam sjukdom som spreds till hela folket, t.ex. i ett enda land.
Hoopers Medical Dictionary från 1799 såg pandemi som en synonym till epidemi. Dunglisons Medical Lexicon från 1853 skriver att en pandemi är ”en epidemi som drabbar en hel befolkning”.
Nordisk Familjeboks uggleupplaga från 1914 skriver: ”en sjukdom, som angriper nästan alla människor, hvilka finnas på en ort”. Epidemi såg man däremot som en sjukdom som ”invandrat” till en trakt utifrån, medan endemi var en inhemsk sjukdom på en viss ort eller inom ett mer begränsat område. Svenska Röda korsets Medicinska uppslagsbok från 1941 ser pandemi som ”beteckning på en epidemi, vilken når så vidsträckt spridning, att praktiskt taget alla personer i ett visst område träffas av sjukdomen”. Lindskog-Zetterbergs Medicinsk terminologi från 1975 skriver ”smittsam sjukdom, som brett ut sig över flera länder, ss vid influensa, pest o.a. farsoter.”
På senare år har man alltmer sett det som att en pandemi uppstår när den finns i många länder jorden runt eller på de flesta kontinenter. Något egentligt allvarlighetsrekvisit tycks inte ha funnits tidigare, men WHO hade uppenbarligen med ett sådant i sin beskrivning av en influensapandemi så sent som i juli 2008:
An influenza pandemic occurs when a new influenza virus appears against which the human population has no immunity, resulting in several, simultaneous epidemics worldwide with enormous numbers of deaths and illness.
Är detta en beskrivning eller en definition kan man undra. WHO har egentligen aldrig haft en officiell definition, även om man har haft ett par kvasidefinitioner. Texten ovan är den ena; den andra är ett sexpunkters schema över olika faser i en pandemi. Notera också att det är ínfluensa man talar om, inte en smittsam sjukdom vilken som helst. Ändå talar WHO på andra webbsidor om att det funnits tre kolerapandemier.
I maj 2009 hade man ändrat den ovan citerade texten till:
A disease epidemic occurs when there are more cases of that disease than normal. A pandemic is a worldwide epidemic of a disease. An influenza pandemic may occur when a new influenza virus appears against which the human population has no immunity. […] Pandemics can be either mild or severe in the illness and death they cause, and the severity of a pandemic can change over the course of that pandemic.
En debatt bröt ut 2010 om huruvida ändringarna berodde på att man ville öppna vägen för läkemedelsindustrins intressen i samband med fågelinfluensan som förklarades vara en pandemi en månad efter att de nya formuleringarna ovan publicerats.
Peter Doshi, nu redaktör för British Medical Journal, då vid Harvard University, skrev 2011 i WHO:s Bulletin ”The elusive definition of pandemic influensa”, där han bl.a. återger hur WHO beskrev influensapandemi 1999, 2005 och 2009. Något allvarlighetsrekvisit fanns inte där, men kunde tilläggas som kompletterande information. Doshi fick svar av den australiske epidemiologen Heath Kelly i artikeln ”The classical definition of a pandemic is not elusive”.
WHO:s ändring 2009 kan kanske också ses som en sorts återgång till en mer traditionell syn på pandemibegreppet. Vilken definition man nu än vill välja, så torde covid-19 kvala in här. 4,2 miljoner döda torde vara allvarligt (jfr med den första SARS-pandemin 2002-2004 som krävde ca 800 liv i 29 länder).
[Tillbaka till innehållsförteckningen]
PCR-test har blivit mycket vanliga, både i kliniskt bruk för att diagnosticera patienter och för sekvensering av DNA och RNA och inte minst inom kriminaltekniken – och sedermera också inom släktforskningen. PCR betyder polymerase chain reaction (polymeraskedjereaktion) och bygger på att man skapar en process där ett mycket litet genetiskt material (få molekyler) i kemiska cykler fördubblas och fördubblas i antal tills materialet blir mätbart. Förloppet snabbas upp genom att temperaturen höjs och sänks i olika steg under varje cykel.
Ofta ser man i debatten på webben citat som påstås komma från PCR-testets uppfinnare, nobelpristagaren Kary Mullis, där han ska ha sagt följande:
Anyone can test positive for practically anything with a PCR test, if you run it long enough … with a PCR if you do it well, you can find almost anything in anybody … it doesn’t tell you that you’re sick.
Just den första meningen har jag inte hittat ursprunget till, men för övrigt har Mullis uppenbarligen sagt detta. Frågan är då vad han menar med det. PCR-testet är som sagt en metod att kunna hitta extremt få molekyler av DNA (eller RNA som förvandlats till DNA) i ett prov. PCR-testet i sig avgör inte om man är sjuk eller smittsam, bara att man har RNA från ett visst virus, och detta kan vara i en extremt liten mängd eller i en större mängd, beroende på hur mycket man låter PCR-metoden ”förstora” förekomsten av genmaterialet från viruset.
Mullis är knappast någon auktoritet på infektionssjukdomar, däremot får han anses som en auktoritet när det gäller hur hans eget test fungerar eller inte fungerar. Några av citaten ovan yttrade Mullis i en debatt om HIV (där han för övrigt har framfört kontroversiella åsikter) den 7 december 1997 i Santa Monica i Kalifornien. Någon i publiken frågar hur PCR kan missbrukas (be misused) när man ungefärligen uppskattar (estimate) vilka fria virus-RNA som kan finnas eller inte finnas hos en HIV-smittad (min fetstil / KET):
Mullis: I don’t think you can misuse PCR. No, the results, the interpretation of it see, if you, if you can say, if they wanted, if they could find this virus in you at all, and with PCR, if you do it well, you can find almost anything in anybody. It starts making you believe in the sort of buddhist notion that everything is contained in everything else. Right I mean, because if you can amplify one single molecule up to something that you can really measure, which PCR can do, then there’s just very few molecules that you don’t have at least one single one of them in your body, okay, so that could be thought of as a misuse of it just to claim that it’s meaningful. […]
Som svar på en ny fråga säger Mullis att PCR inte är som vanliga HIV-test:
Mullis: PCR is separate from that, it’s just a process that is used to make a whole lot of something out of something. It doesn’t tell you that you’re sick and it doesn’t tell you that the thing you ended up with really was going to hurt you or anything like that.
(Se ”Corporate Greed AIDS Part 2”, tid: 48.35-52:00)
Det finns för övrigt många andra prover, där man måste uppskatta vilka mängder som kan vara tecken på sjukdom. Att i mikroskop räkna missbildade röda blodkroppar t.ex., där måste man komma upp till en viss nivå för att det ska räknas som sjukligt.
I debatten förekommer ibland uppgiften att Tanzanias president John Magufuli sagt att ett labb i hans land skulle ha hittat SARS-CoV-2-virus i prover från en get och en papaya (eller snarare den besläktade frukten pawpaw). En sådan uppgift kan inte bedömas om man inte gör om testerna igen i samma labb med samma prover. Som Mullis säger så kan ju en enda molekyl bli spårbar, och om proverna i Tanzania var förorenade så kan man naturligtvis ha hittat viruset där. Att man skulle ha hittat något som inte fanns alls är mindre troligt.
När det gäller PCR-test för att spåra SARS-CoV-2, så talas det ofta om antalet cykler som görs för att i varje omgång fördubbla förekomsten av DNA-fragment. (SARS-CoV-2 innehåller enkelsträngat RNA som man förvandlar till dubbelsträngat DNA, s.k. cDNA, för att det ska kunna mätas med PCR-metoden). Mycket snabbt kommer man upp i ett enormt antal molekyler (jfr med det klassiska exemplet med ett riskorn på en schackspelsruta, två på nästa, fyra på nästa osv).
Det avgörande är dock inte om man gör 30 eller 40 cykler, utan vid vilket antal cykler molekylen man söker blir mätbar. Man kan utföra 40 cykler och upptäcka molekylen vid 30 t.ex., vilket då kallas cykeltröskelvärdet, Ct. Då gäller det att tolka vad detta betyder. Ju högre Ct-värde, desto mindre mängd av molekylen fanns det från början. Ju fler fördubblingar man har behövt göra för att DNA:t (RNA:t) ska bli mätbart, desto färre molekyler måste det ha funnits från början i provmaterialet. Antalet cykler blir ett mått på det ursprungliga antalet molekyler. Ungefär som om man får syn på en mikroorganism vid 1 000 gångers förstoring i mikroskop, så vet man att organismen är 1 000 gånger mindre än den ser ut i mikroskopets okular.
Om PCR-testet visar positivt resultat efter ett mycket stort antal cykler, så kan det innebära att man har så liten mängd virus i provet att det varken smittar eller skapar sjukdom hos den provet tagits från. Men det beror också på när provet är taget. Är det taget medan en genomgången covid-19-infektion håller på att läka ut? Eller innan en infektion brutit ut och givit upphov till symtom? Man bör också ta hänsyn till var provet är taget: i övre luftvägarna, i halsen eller från upphostningar (sputum). Viruset kan vara olika väl utbrett i olika delar av luftvägarna. Allt detta gör att PCR-testerna bör bedömas tillsammans med patientens sjukdomshistoria och symtombild.
Viss kritik har framförts om att laboratorierna inte regelmässigt meddelar beställaren av ett test vid vilket Ct-värde man fann RNA-spår från viruset. Ofta meddelas bara att provet är positivt eller negativt. I september 2020 skrev professor Magnus Lindh, vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, en artikel i Läkartidningen om detta:
De flesta mikrobiologiska laboratorier i Sverige rapporterar i dagsläget inte Ct-värden till den som beställt analysen.
Vissa smittade blir PCR-negativa inom en vecka efter symtomdebut, hos andra kan sars-cov2-RNA påvisas i nasofarynxprov 2-4 veckor, ibland ännu längre [nasofarynx = håligheten bakom näsan ovanför gommen / KET]. Ett positivt test kan alltså avspegla en infektion som nästan läkt ut och behöver inte innebära smittrisk. Omvänt gäller att ett negativt resultat inte utesluter att patientens symtom beror på covid-19, särskilt inte om provet tagits en vecka eller mer efter symtomdebut. […]
Lindh skriver också inledningsvis: ”Grovt räknat motsvarar Ct-värden på 17, 27 respektive 37 förekomst av 1 miljard, 1 miljon respektive 1 000 viruskopior i provet.” Om beställarna alltid fick veta Ct-värdet skulle de lättare kunna avgöra en viss patients smittsamhet, menar Lindh.
Jag har frågat Folkhälsomyndigheten varför de inte kan rekommendera detta i Sverige, och man menar att det skiljer för mycket mellan olika test kit för PCR, olika fabrikat av utrustning. Men skulle man inte kunna ange ett referensintervall för varje utrustning då, så gör man ju vid mängder av andra medicinska prover? Folkhälsomyndigheten svarade i mail den 26 maj:
För den som är ansvarig för metoden på det laboratorium där den erbjuds kan man mycket väl uttala sig om sin egen metod, vilket vi uppfattar att Magnus Lindh gör i ovan citat. På samma sätt kan ansvariga på andra laboratorier om metoden medger det ange referensvärde för den utrustning och de parametrar man använder på det specifika laboratoriet.
Någon mera bindande rekommendation vill man alltså inte ge. Amerikanska FDA har dock angivit riktvärden för ett antal olika utrustningar. För t.ex. BGI Genomics Real-Time Fluorescent RT-PCR Kit for Detecting SARS-CoV-2 står det så här:
A specimen is positive for SARS-CoV-2 if there is a sigmoidal amplification curve in the FAM channel, the Ct value is not higher than 37, there is a sigmoidal amplification curve in the VIC/HEX channel, and the Ct value is not higher than 35 (Table 4, Sample 1). The specimen is negative for SARS-CoV-2 if there is no sigmoidal amplification curve in the FAM channel, there is a Ct value of ”0” or ”no data available”, there is a sigmoidal amplification curve in the VIC/HEX channel, and the Ct value is not higher than 35 (Table 4, Sample 2).
(Se https://www.fda.gov/media/136472/download. FAM, VIC och HEX är olika infärgningar som görs för att möjliggöra avläsning av fluorescensstyrka, vilken är proportionell mot mängen DNA eller RNA.)
Folkhälsomyndigheten menar dock att det bör finnas rutiner för att hantera falskt positiva och falskt negativa provresultat på labben. Man påpekar i synnerhet att laboratorierna ”rekommenderas att etablera rutiner för hantering av prover med höga Ct-värden”, dvs. svagt positiva prover. Se skriften ”Användning av PCR för påvisning av pågående covid-19”.
I december 2020 publicerade WHO fem råd till utförare/beställare av PCR-test, först tre råd om testernas användarhandledningar, därefter dessa två punkter:
4. Consider any positive result (SARS-CoV-2 detected) or negative results (SARS-CoV-2 not detected) in combination with specimen type, clinical observations, patient history, and epidemiological information.
5. Provide the Ct value in the report to the requesting healthcare provider.
Här framhålls alltså vikten av att väga in symtombild och patienthistoria för att minska riskerna för falska negativa och positiva resultat. Och, intressant nog, så rekommenderar man här att Ct-värdet ska rapporteras till den beställande läkaren, just vad Magnus Lindh föreslog i sin artikel. (Se även Michael Tom, ”To Interpret the SARS-CoV-2 Test, Consider the Cycle Threshold Value”.)
Det finns också en del andra felkällor när det gäller PCR, precis som det finns felkällor när det gäller i stort sett alla medicinska tester. Man måste alltid vara medveten om hur risken för sådana fel ska kunna minimeras. Ett problem ska enligt ”qPCR Technical Guide” (sid. 6) utgiven av Sigma Aldrich/Merck vara att färgämnet kan fluorisera starkt vid t.ex. mycket långa strängar, så att detta ger intryck av mer DNA-material än som verkligen finns där.
Ytterligare ett par saker kan nämnas i samband med PCR. Vad gäller isolering, så skriver Mullis själv i en artikel att hans metod ”allows for the physical separation any particular sequence of interest from its context”. När det gäller frågan om specificitet så anses den hög. Det ska alltså inte finnas någon risk att man t.ex. tar fel på RNA-strängar som i själva verket härrör från förkylningsvirus av coronatyp (t.ex. HCoV-OC43, HCoV-HKU1 eller HCoV-229E) och tolkar dem som SARS-CoV-2.
Varje labb ansvarar för validering av sitt test, vilket enligt mail från Folkhälsomyndigheten 27 maj 2021 ska säkerställa ”metodens känslighet, specificitet och korsreaktivitet mot närbesläktade virus inom samma virusfamiljer”.
I hur hög grad inspektion av nyetablerade vårdaktörer i samband med covid-19 fungerar som den bör kan man förstås undra över efter avslöjandena i juni 2021 om tusentals falska PCR-test som sålts av företaget Doktorgruppen. I den situation vi befinner oss lockas förstås oseriösa lycksökare till branschen. I det fallet var det dock troligen inte laboratoriet som fuskade utan beställaren.
Om icke ackrediterade laboratorier säger Folkhälsomyndigheten så här till mig i mail den 19 maj 2021: ”Samma krav på kvalitetssäkringsrutiner för analysen har ställts på de fristående laboratorierna i samband med Folkhälsomyndighetens upphandling av testkapacitet hos fristående laboratorier, vare sig de är ackrediterade eller inte.” I Folkhälsomyndigheten broschyr ”Vägledning för analys av covid-19” (version 7, 4 maj 2021, sid. 16) finns dock i någon mån motsägande uppgifter:
Något legalt krav på att utse en verksamhetschef (4 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen) eller befattningshavare inom verksamheten som har tillräcklig kompetens och erfarenhet att fullgöra enskilda ledningsuppgifter (4 kap. 1 och 5 §§ hälso- och sjukvårdsförordningen) finns inte för det kliniska laboratoriet. Att utse motsvarande befattningshavare är följaktligen frivilligt och kan ses som en kvalitetshöjande åtgärd för det kliniska laboratoriet i syfte att säkerställa att patientsäkerheten upprätthålls. Det finns dock inget som hindrar att det avtalsmässigt kan överenskommas om att det kliniska laboratoriet ska ha eller ha tillgång till en verksamhetschef samt en befattningshavare som har tillräcklig kompetens och erfarenhet att fullgöra enskilda ledningsuppgifter.
För ackreditering som är frivilligt för det kliniska laboratoriet gäller att Swedac som ackrediteringsmyndighet kräver att det ska finnas en medicinskt ansvarig samt att denna person ska ha rätt kompetens för området.
En kompetent ledning för ett icke ackrediterat labb tycks alltså inte vara ett krav.
Ibland sägs det att risken för falskt positiva resultat är störst med PCR-metoden, medan risken för falskt negativa provsvar är störst med antigentest. När jag frågar Folkhälsomyndigheten om det, så får jag följande svar (mail 18 juni 2021):
Eftersom antigentester generellt har sämre känslighet än PCR-tester finns det en större risk för falskt negativt resultat med ett antigentest jämfört med ett PCR-test.
Risken för falskt positivt resultat måste för båda testerna sättas i sammanhang med prevalens och testets specificitet. Så oavsett vilket test man använder ökar risken för falskt positivt resultat om man testar i en grupp där förekomsten av covid-19 är låg.
Antigentest mäter den konkreta förekomsten av viruspartiklar/virusfragment i blodet medan antikroppstest mäter kroppens svar på infektion genom att mäta de antikroppar (i snabbtest oftast IgM och IgG) mot SARS-CoV-2 som producerats av immunförsvaret.
• Nämnas kan också den strid som uppstod kring PCR-testets tillförlitlighet efter en artikel av Victor Corman & Christian Drosten et al, ”Detection of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) by real-time RT-PCR”, som publicerades i januari 2020, bara några dagar efter att kineserna offentliggjort genomet för SARS-CoV-2. Artikeln beskrev en metod att utan tillgång till riktiga prov som innehåller själva viruset ändå kunna diagnosticera med hjälp av PCR och jämföra med de gensekvenser som just publicerats.
Kritiken formulerades av Peter Borger et al. i artikeln ”External peer review of the RTPCR test to detect SARS-CoV-2 reveals 10 major scientific flaws at the molecular and methodological level”. Invändningarna handlade inte om PCR-metoden som sådan, snarare om att man över huvud taget försökte diagnosticera utan riktiga virusprov, men detta var alltså en strategi för de allra första veckorna i januari–februari 2020. I övrigt gick kritiken ut på tio punkter, mestadels gällde det hur man utformade provet med primers, temperaturer, salter m.m. vilket skulle ha gjort provet ospecifikt, dvs. att en förväxling skulle kunna ske med andra virus eller genetiskt material än SARS-CoV-2-viruset. Artikeln av Borger et al. har bemötts av en professor Andreas Beyer, ”Pseudoscientific criticism on a Coronavirus (SARS-CoV-2) test published by Peter Borger and coauthors”.
[Tillbaka till innehållsförteckningen]
En viss förvirring har uppstått vad gäller samsjuklighet (komorbiditet). Det påstås ofta att de flesta som dör i covid-19 inte dör av denna sjukdom utan har varit väldigt sjuka tidigare, och covid-19 blir då den sjukdom som knuffar dem över kanten, så att säga. Så kan det vara i vissa fall. Man bör dock skilja på sjukdomar man haft innan man fick covid-19 och sjukdomar man fått som följd av covid-19.
Ibland nämns en uppgift från amerikanska CDC (Centers for Disease Control) att bara 6 eller 7 procent av dem som dör i covid-19 dör av själva sjukdomen (se bild nedan). 93 eller 94 procent har alltså dött av något annat. Men CDC inkluderar i samsjuklighet (comorbidity) även följdsjukdomar, som man alltså knappast skulle ha fått utan covid-19, t.ex. lunginflammation, sepsis och hjärtattack. Siffran 6 eller 7 procent gäller alltså dem som inte haft någon (känd) samsjuklighet alls, vare sig före eller efter covid-smittan.
I detta sammanhang sägs det ofta att de gamla som dör skulle ha dött ändå, ungefär vid samma tid. Men det stämmer knappast. Många gamla, även de som har kroniska sjukdomar, kan leva i kanske ett par decennier med dessa, t.ex. äldre med pacemaker eller en diabetes som man sköter väl. Det som i ett sådant fall förkortar deras liv torde vara covid-19. Man kan jämföra med HIV. På 1980-talet sades det knappast att människor som dött i aids inte dog i denna sjukdom utan att det var herpes eller kanske en öroninfektion de dog av. Utan HIV skulle de naturligtvis inte ha avlidit av dylika sjukdomar.
Många av de gamla som dog 2020-januari 2021 bodde inte heller på äldreboenden utan hemma med hemtjänst, vilket ju tyder på att de inte tillhörde de allra sjukaste. Enligt SCB:s excelfil ”statistik-covid19-avlidna.xlsx” med siffror t.o.m. 31 januari 2021, så utgjorde denna kategori 28,2 procent av de döda över 70 år (se bild med tabell ovan).
[Tillbaka till innehållsförteckningen]
När detta skrivs i slutet av juli 2021 har över 14 600 personer avlidit i covid-19 i Sverige. Den 31 december 2020 stod siffran (enligt Folkhälsomyndighetens uppgifter uppdaterade 29 mars 2021) för avlidna bekräftade fall på 9 817. ”Avlidna bekräftade fall” innebär enligt Folkhälsomyndigheten verifierat smittade som dött inom 30 dagar efter test. Här räknar man covid-19 som underliggande dödsorsak, inte bidragande dödsorsak. Se skriften ”Jämförelse av olika mått på covid-19-dödsfall”, utgiven av Folkhälsomyndigheten, sid 1–2.
Socialstyrelsens dödsorsaksregister har lite annorlunda siffror, beroende på andra källor, 9 441 döda under år 2020 enligt fastställda siffror publicerade 10 juni 2021. (Här tillkommer 931 med oklar dödsorsak, där en viss okänd andel torde vara covid-19 samt ytterligare 2 538 döda med otillräckligt specificerade dödsorsaker, som bl.a. inkluderar akut respiratorisk insufficiens, vilket kanske i vissa fall kan sammanhänga med covid-19.)
I en instruktion från Socialstyrelsen till läkare som utfärdar dödsorsaksintyg framgår att man även här skiljer på covid-19 som underliggande dödsorsak (t.ex. andningssvikt vid pneumoni som följd av covid-19) och som bidragande (t.ex. cancer, där covid-19 bidragit till dödsfallet).
En viss osäkerhet finns vad gäller diagnoser och testernas tillförlitlighet, men det kan slå åt båda hållen att vissa som inte borde räknats har räknats, medan sådana som borde räknats inte har kommit med. Felprocenten pga detta är därför troligen inte särskilt stor. Se ”Användning av PCR för påvisning av pågående covid-19, en teknisk vägledning” sid. 13–16 samt denna artikels del 5.
Covid-19 liknas ibland vid influensa, men sedan spanska sjukans första två år 1918–19 har ingen influensa krävt så många liv i Sverige på ett år som coronan 2020, relaterat till folkmängden. År 2020 dog 95 personer per 100 000 invånare i covid-19 (9 817 totalt), närmast närliggande influensaår som överträffar detta var 1919, då 126 personer per 100 000 invånare avled i spanska sjukan (7 341 totalt av en folkmängd på 5 847 037). Året före var siffran helt fasansfull: 1918 dog 27 379 personer, vilket motsvarar 471 döda per 100 000 invånare.
Det mest närliggande året som motsvarar eller överträffar 2020 vad gäller död i någon annan infektionssjukdom är 1935, då 5 999 personer dog i tuberkulos av en befolkning på 6 250 506, vilket ger en dödlighet på 96 per 100 000 invånare. Tuberkulosen var ju dock speciell på så sätt att den krävde tusentals liv varje år under många decennier ända till början av 1950-talet. 1954 var det första året, då tuberkulosen krävde mindre än 1 000 liv (se SCB, Dödsorsaker 1935, sid. 27; Dödsorsaker 1954, sid. 21).
I debatten sägs ofta att överdödligheten de senaste fem åren är ungefär lika som 2020. Av detta kan man dock inte, som väl framgått ovan, dra slutsatsen att covid-19 är en banal sjukdom som inte kräver människoliv i stor utsträckning. 9 817 döda under år 2020 är 9 817 döda hur man än ser på saken.
Om överdödligheten 2020 inte är högre än medelvärdet för fem eller tio år före, så måste några andra dödssiffror ha varit lägre, för t.ex. självmord, trafikolyckor eller vanlig influensa (ja, så är det, visar det sig när jag kollar dödsstatistiken från Socialstyrelsen i juni 2021, Excelfil här). Invandring och befolkningsökning, liksom hur stor den årskull var som nu kommit upp i den ålder då man oftast avlider, påverkar också hur många som dör generellt. För att man ska kunna jämföra 2020 med t.ex. åren 2015–2019 så måste alla andra faktorer i samhället vara lika. Och året 2020 liknar inga andra år på flera decennier.
Det stämmer dessutom inte att ingen överdödlighet kan urskiljas för året 2020. För hela året fanns en överdödlighet på 7,9 procent jämfört med medelvärdet 2015-2019. Nedanstående diagram visar tydliga toppar för de två covid-19-vågor som drabbade oss fram t.o.m. januari 2021. Den röda kurvan i diagrammet visar differensen mellan dödssiffrorna för de olika säsongerna 2015-januari 2021 (lilafärgad linje) och medelvärdet (grön linje) för samma vecka de fem föregående åren (hade man inte jämfört vecka för vecka utan för hela perioden, så hade den gröna linjen varit en rät linje).
Säsongsvariationerna syns tydligt i diagrammet. Man ser en viss överdödlighet våren 2018 och avsevärda skillnader våren 2020 och vintern 2020/2021. Tittar man bara på överdödlighet på helår är det lätt att också trolla bort dödstalen för t.ex. tsunamin 2004 (lägre än omgivande år) eller Estoniakatastrofen 1994 (också lägre än omgivande år).
Förra våren och sommaren citerades ofta en artikel i Dagens Industri (”Epidemiolog: Nära 3.000 dog i säsongsinfluensan i Sverige för två år sedan”, 8 april 2020), där en företrädare för Folkhälsomyndigheten hävdade att 3 000 personer dog i influensa under säsongen 2017–18. Artikeln tycktes göra gällande att covid-19 inte är särskilt allvarlig i jämförelse med säsongsinfluensa. När artikeln publicerades hade ännu knappt tusen personer avlidit i covid-19 i Sverige.
Influensastatistiken beror väldigt mycket på vilka kategorier man räknar in. Ofta inkluderas kategorier som inte nödvändigtvis har med influensa att göra, t.ex. kategorierna J12-J18, som rör olika sorters lunginflammation (t.ex. sådan som orsakats av streptococcus pneumoniae eller andra infektiösa organismer). Märk också att man kan drabbas av lunginflammation utan att ha influensa.
I Folkhälsomyndighetens egen statistik ”Influensasäsongen 2019-2020” finns en översiktstabell på sidan 16 som visar att 1 012 personer avled i influensa 2017–18, inte 3 000 alltså. Det är den enda av de senaste säsongerna som verkligen sticker ut, åren före dog enligt samma statistik 255 resp. 734 personer, och de två säsongerna efter dog 451 resp. 178 personer. Siffran 3 000, som nämndes i Dagens Industri, måste rimligen ha inkluderat kategorierna J12-J18 och inte endast de mera brukliga J09 (influensa orsakad av vissa identifierade influensavirus), J10 (influensa orsakad av identifierat influensavirus) och J11 (influensa, virus ej identifierat). [not 2]
När jag frågar Folkhälsomyndigheten om denna diskrepans, så visar det sig att man gjort en sorts sorts datorextrapolering för att uppskatta mörkertal, ”en modell över överdödligheten som alltså baseras på totalantalet avlidna varje vecka helt utan koppling till diagnoskoder” (mail från Folkhälsomyndigheten 19 mars 2021). Detta innebär att det är svårt att jämföra sådana siffror med historiska dödssiffror för influensa och likaså med covid-19, som torde ha helt andra typer av mörkertal (beroende på t.ex. osäkerhet i provtagning, dödsfall efter ”friskskrivning” m.m.) Se vidare Folkhälsomyndighetens skrift ”Jämförelse av olika mått på covid-19-dödsfall”.
Dagens Medicin skrev 13 januari 2021 apropå Folkhälsomyndighetens statistik (min fetstil):
I Folkhälsomyndighetens statistik, som uppdateras tisdag-fredag, hamnar alla som haft en covid-diagnos och avlidit upp till 30 dagar efter diagnostillfället. I detta register kan alltså dödsfall av personer med konstaterad covid-19, men som blivit överkörda av en buss, komma att registreras.
Det kan stämma i viss utsträckning, men oftast korrigeras dessa snabbt vid uppenbara fel. Felprocenten, där dödsorsakerna är helt orelaterade till covid-19, är enligt en uppskattning, ungefär 1-5 procent. Man har då jämfört Folkhälsomyndighetens statistik med Socialstyrelsens (som bygger på dödorsaksintyg), se denna PDF: ”Jämförelse av Socialstyrelsens och Folkhälsomyndighetens statistik över avlidna i covid-19 under april och december”, sid 1–2. Det förändrar knappast bilden av covid-19:s dödlighet i någon betydande grad.)
Ett annorlunda sätt att se på dödligheten är att jämföra hur lång tid det tog för dödssiffrorna att öka med 1000 personer. Första tusendet tog 34 dagar i mars-april 2020, andra tusendet nåddes på nio dagar i april, men sjätte tusendet tog 141 dagar mellan juni och november:
Döda i covid 19 i Sverige, antal dagar per tusental döda
1:a tusendet 11 mars-14 april = 34 dagar
2:a tusendet 14 april-23 april = 9 dagar
3:e tusendet 23 april-7 maj = 14 dagar
4:e tusendet 7 maj-25 maj = 18 dagar
5:e tusendet 25 maj-17 juni = 23 dagar
6:e tusendet 17 juni-5 november = 141 dagar
7:e tusendet 5 november-3 december = 28 dagar
8:e tusendet 3 december-19 december = 16 dagar
9:e tusendet 19 december-7 januari = 19 dagar
10:e tusendet 7 januari-14 januari = 7 dagar
11:e tusendet 14 januari-22 januari = 8 dagar
12:e tusendet 22 januari-4 februari = 13 dagar
13:e tusendet 4 februari-5 mars = 30 dagar
14:e tusendet 5 mars-28 april = 53 dagar
15:e tusendet 28 april -? (21 juli: 14 650 döda)
(Källa: Pressens rapporter från Folkhälsomyndigheten.)
Precis som sommaren 2020 har smittan och dödligheten gått ned avsevärt under sommaren 2021. Om vi kommer att drabbas av en ny våg till hösten vet ingen, men man kan kanske gissa att en sådan i så fall blir mildare än den hösten 2020, såvida inte någon variant av SARS-CoV-2 sprids med större/starkare sjukdomsalstrande förmåga (virulens). Å andra sidan är det troligaste, i varje fall på längre sikt, att de varianter av viruset som bildas blir mildare. Virussjukdomar brukar ha ett sådant förlopp men ingen kan veta och framför allt inte om det tar något år, något decennium eller ännu längre.
Det diskuteras också varför covid-19 inte slår lika hårt på sommaren som under övriga året. Den första gissningen är att människor är ute mera och alltså inte i lika hög grad trängs inomhus som annars. Men många tror också att detta inte är hela sanningen. Det har gissats på t.ex. högre D-vitaminhalt pga solljus etc. Men å andra sidan har smittan varit hög i länder, där hög värme och stark sol råder för det mesta, som i Indien eller Brasilien. Så årstidsvariationen är långt ifrån utredd. Här är ett par artiklar som spekular kring denna fråga: Choi et al., ”On the Environmental Determinants of COVID-19 Seasonality”, Karapiperis et al., ”A Strong Seasonality Pattern for Covid-19 Incidence Rates Modulated by UV Radiation Levels”.
[Tillbaka till innehållsförteckningen]
Under de senaste hundra åren har ingen influensa krävt så många liv i Sverige per 100 000 invånare som covid-19 under året 2020. Man måste, som nämnts under artikelns del 7, gå tillbaka till de första åren för spanska sjukan (1918–1919) för att hitta något värre, och då var det oerhört mycket värre. Mellan 200 och 1 000 avlidna vid vanliga influensasäsonger är det normala. Men över 9 000 döda under en säsongsinfluensa är som sagt mycket ovanligt. [not 3]
I USA försöker många debattörer (inkl. president Trump, som twittrade om saken den 6 oktober 2020) hävda att säsongsinfluensan kunde kräva över 100 000 dödsoffer vissa år i USA. Men det stämmer inte. De senaste tio åren har influensan i USA årligen krävt mellan 12 000 och 61 000 liv. I oktober, när Trump twittrade detta om 100 000 influensadödsfall, så hade redan drygt 210 000 avlidit i covid-19 i USA.
Åren 1976–2007 låg dödstalen för influensa i USA mellan 1,4-16,7 döda per 100 000 invånare. Den 31 december 2020 uppgick dödstalet för covid-19 till 109,3 per 100 000 invånare. Räknar man på årsbasis från första fallet i USA 21 januari 2020–21 januari 2021, så hade 428 867 personer avlidit i covid-19, vilket skulle ge ett dödstal per 100 000 invånare på 129,6. [not 4]
Symtomen vid covid-19 är också annorlunda jämfört med vanlig influensa. Man får t.ex. tidigt syrebrist med eller utan andningssvårigheter. Man tappar ofta smak och lukt och får diverse andra neurologiska symtom, som visserligen kan finnas i vissa fall vid vanlig influensa, men som är mycket sällsynta (t.ex. Parkinsonsymtom). Många får s.k. covid-tår, dvs. tår med röda utslag eller sår, i värsta fall med lossnande naglar (se SvT 8 juni 2020). I övrigt kan symtomen vara ganska lika influensans, med hög feber, muskelvärk, hosta, halsont, extrem trötthet m.m.
De som dör av dem som drabbas av covid-19 och tas in för intensivvård tycks vara betydligt fler än de som dör under intensivvård vid vanlig influensa. Intensive Care National Audit and Research Centre i England beräknade dödligheten i covid-19 bland intensivvårdade i november 2020. Då avled 26,5 procent av de intensivvårdade (att jämföra med 22,4 procent av intensivvårdade som dog av viral lunginflammation, ett medeltal för åren 2017–2019). En liknande svensk siffra (för första halvåret 2020) finns i Sveriges kommuner och regioners broschyr ”Skador vid vård av covid-19 patienter”: Av intensivvårdade avled 24,6 procent. Under våren 2021 gick dödligheten ned avsevärt, troligen mest pga att man bättre lärt sig att behandla covid-sjuka.
En viktig skillnad är också långtidseffekterna av covid-19. Det talas alltmer om människor som varit sjuka i över ett år och som har kvardröjande symtom av olika slag. Många kan inte gå, många orkar nästan ingenting utan blir totalt utmattade av att utföra någon enkel vardagssyssla. Andra har ofta kvardröjande symtom i t.ex. lungor, hjärta och matsmältning. Postvirala symtom är ett välkänt fenomen sedan länge men är inte så vanliga vid säsongsinfluensa och framför allt inte så ihållande som de tycks vara för många vid covid-19. Se vidare min artikel om långtidscovid.
Ayoubkhani & Khunti har nyligen publicerat en studie i British Medical Journal som, om den håller måttet, förefaller minst sagt oroväckande. Av en population på 47 780 covid-19-sjuka som vårdats på sjukhus i England, togs 29,4 procent in igen högst 140 dagar efter friskskrivning, och 12,3 procent avled.
• I detta sammanhang kan också nämnas att det ofta sägs i debatten att man vid tidigare epidemier inte stängt ned verksamheter eller ställt in evenemang osv, men under spanska sjukan 1918-19 senarelade man skolstart, ställde in militärövningar, fotbollsmatcher och likaså studentbaler. Även vid asiaten 1957 isolerades hela regementen, en tysk båt med sjukfall sattes i karantän m.m. Skolor stängdes – inte primärt av smittskyddsskäl utan för att det inte gick att bedriva undervisning i en skola, där t.ex. 400 av 800 elever var sjuka. Spårvägstrafiken i Stockholm inskränktes också när några hundra anställda blev sjuka, vilket troligen också fick effekt på smittspridningen. Asiaten 1957, liksom Hongkong 1968–70 var dock långt ifrån så allvarliga pandemier som covid-19 eller spanska sjukan. 1957–58 avled i Sverige ca 3 000 personer och 1968–70 ca 1 000 personer. (Läs mer om spanska sjukan i Sverige i min artikel ”Spanska sjukan och covid-19”.)
[Tillbaka till innehållsförteckningen]
Några s.k. visselblåsare har dykt upp, som påstår sig arbeta på akutavdelningar som står tomma. Men om detta var sant rent generellt i världen under covid-19-pandemin, så skulle vi naturligtvis ha hört ett ramaskri från hundratals eller tusentals visselblåsare. Vårdpersonal över hela världen skulle ha rasat och undrat vad i h-e de styrande håller på med. (När detta skrivs i juli 2021 har akutbeläggningen gått ned, precis som den gjorde sommaren 2020; det förändrar givetvis inte den enorma belastning av vården som förelåg under de värsta topparna våren 2020 och hösten/vintern 2020/2021 och i viss mån också våren 2021.)
Om detta tal om sjuka patienter och överansträngd vårdpersonal världen över skulle ha varit lögn, så skulle det ha krävts att några miljoner människor verksamma inom vård och omsorg plötsligt skulle ha gått med på att ljuga, och tusentals av dem skulle också ha medverkat i lögnaktiga intervjuer i medierna. Hur troligt är det att miljoner människor skulle ha värvats till en så omfattande komplott över hela världen?
Enligt intensivvårdsregistret har nu (31 juli 2021) 7 700 patienter intensivvårdats för covid-19 sedan pandemins början, med en medelålder på 61 år. Som mest i slutet av april 2020 låg det över 700 personer på intensivvården pga covid-19.
[Tillbaka till innehållsförteckningen]
Många tror att vaccin stoppar infektionen och gör så att man inte smittar. Auktoriteter på området inom folkhälsomyndigheterna i t.ex. Sverige och USA har dock tydligt sagt följande: De flesta vacciner förhindrar inte infektion. Man blir infekterad, men man blir oftast inte sjuk, i varje fall inte lika svårt som man skulle ha blivit annars. Man kan också i viss mån fortfarade smitta andra.
Anthony Fauci vid NIAID (National Institute of Allergy and Infectious Diseases) i USA (som ofta kallats USA:s Tegnell) chockerade många i november 2020, då han meddelade att när vaccineringen startat, så måste även vaccinerade fortsätta hålla avstånd och bära ansiktsmask, vilket han upprepade i februari 2021. Amerikanska CDC (Centers for Disease Control) skrev på sin webbsida 8 mars 2021, under rubriken ”When You’ve Been Fully Vaccinated” (min fetstil / KET):
We’re still learning how vaccines will affect the spread of COVID-19. After you’ve been fully vaccinated against COVID-19, you should keep taking precautions in public places like wearing a mask, staying 6 feet apart from others, and avoiding crowds and poorly ventilated spaces until we know more.
USA:s president Biden kom i maj 2021 med nya direktiv, och lovade att de som vaccinerat sig skulle slippa bära mask. Och CDC ändrade texten på ovannämnda webbsida den 16 maj till följande ordalydelse: ”Fully vaccinated people can resume activities without wearing a mask or physically distancing …”. Dr. Rochelle Walensky från CDC sa däremot på presskonferensen, enligt National Public Radio, att ”the federal mask requirement on public transportation remains in force for everyone, vaccinated or not – including on buses, trains, airplanes and in stations and airports”.
Att man fortfarande bör bära ansiktsmask på allmänna kommunikationsmedel stod långt ned på den nämnda webbsidan. De flesta såg nog bara det som stod överst (markerat med gult på bilden nedan): ”If you are fully vaccinated, you can resume activities that you did prior to the pandemic.”
Jag noterar nu när jag skriver färdigt denna artikel i slutet av juli 2021 att CDC den 27 juli ändrade texten på webbsidan igen, så att budskapet att fortfarande bära mask nu står längst upp på sidan, under rubriken ”Safer Activities for You and Your Family” i stället för under ”Choosing Safer Activities”.
Det intressanta är dock hur Anthony Fauci motiverade saken, vilket han gjorde i en intervju med MSNBC (video här; text här):
When you go back 60 days of the two months ago, when you look at the level of virus in the nasal pharynx of a person who’s vaccinated and gets a breakthrough infection, it was considerably less than the level of virus in the nasal pharynx of an unvaccinated person, the data were clear. Now, that we have a Delta variant, that has changed the entire landscape. Because when you look at the level of virus in the nasal pharynx of a vaccinated person who gets a breakthrough infection with Delta, it is exactly the same as the level of virus in a unvaccinated person who`s infected. That`s the problem. So, those data are very compelling. And that triggered the change in the CDC guideline.
Alltså: Vaccinerade personer som ändå smittas med Deltavarianten av covid-19 (s.k. genombrottsinfektion) har lika höga virusnivåer bakom näsan som ovaccinerade personer. Med tidigare covid-19-varianter har det varit tvärt om, vaccinerade som ändå smittats har haft lägre virusnivåer än ovaccinerade.
Svenska Folkhälsomyndigheten hade följande information på sin webbsida ännu 31 juli 2021 under rubriken ”Vi behöver fortsätta att skydda varandra”: ”Det kan finnas en viss risk att du kan bli sjuk, trots vaccinationen, och därmed smitta andra, även om du själv inte utvecklar några symtom. Därför gäller de grundläggande råden fortsatt även för dig som är vaccinerad”, och därefter uppmanas man att stanna hemma om man känner sig lite sjuk, att hålla avstånd, tvätta händerna etc.
I augusti 2020 skrev Folkhälsomyndigheten om den kommande vaccineringskampanjen i broschyren ”Nationell plan för vaccination mot covid-19” (sid. 11):
Ett mindre effektivt vaccin kan tänkas skydda mot sjukdomssymtom men inte mot infektionen i sig. Detta kan ha stor betydelse för konsekvenserna av infektionen men inte lika god effekt på virusets spridning. Man kan till och med ha situationer där asymtomatiska bärare av viruset sprider viruset vidare.
Det är intressant att Folkhälsomyndigheten här i samma veva skrev om asymtomatiska smittbärare, något som man i medierna annars har förnekat förekommer. I SvT Läkemedelsvärlden den 4 januari 2021 uttalar sig Anders Tegnell:
De studier som finns hittills visar att vaccinet skyddar mot allvarlig sjukdom och död. Men däremot finns inget i studierna som säkerställer att man inte blir smittsam.
(Förre statsepidemiologen Johan Giesecke tycks inte hålla med om detta. I en intervju i SvT-programmet ”30 minuter” den 31 mars 2021 menade han att är man vaccinerad, så smittar man inte.)
Detta att en infekterad person inte kan smitta om man inte har symton är en vanlig missuppfattning. Det är dock vanligt att såväl virus som bakterier smittar under inkubationstiden, t.ex. tyfus, kolera, polio, HIV, vattenkoppor, röda hund eller mässling. Exakt hur covid-19 fungerar i detta avseende är inte helt klarlagt, men ett flertal studier (t.ex. här, här och här) tyder på att asymtomatiska och presymtomatiska personer kan smitta andra.
Ett annat problem är att alla människor inte kan vaccineras p.g.a. att det finns riskgrupper även på biverkningsområdet, se ”Vilka allergiker bör avvakta med covid-19-vaccinering?” och ”Undersöker sällsynta allergiska reaktioner”.
Under våren 2021 visade det sig att personer med koagulationsstörningar löper stor risk för biverkningar av vissa av vaccinerna, både blodproppar och blödningar. I Astra Zenecas egna fakta, som man lämnat in till vad man kan kalla EU:s ”läkemedelsverk”, European Medicines Agency (EMA), närmare bestämt deras kommitté CMPH (Committee for Medicinal Products for Human Use) kunde man redan i januari 2021 läsa (sid 4–5):
As with other intramuscular injections, the vaccine should be given with caution in individuals receiving anticoagulant therapy or those with thrombocytopenia or any coagulation disorder (such as haemophilia) because bleeding or bruising may occur following an intramuscular administration in these individuals.
Även andra vaccintillverkare har haft liknande varningar. Frågan är om de personer som drabbats av proppar och blödningar hade just denna koagulationsproblematik från början eller om de fick den av vaccinet. Skillnaden är högst väsentlig.
Mera om biverkningsproblematiken, se artikelns del 11.
[Tillbaka till innehållsförteckningen]
Många som i medierna hör personer som Ylva Johansson eller Anders Tegnell säga att samtliga vacciner som nu används i Sverige är godkända tror kanske att det betyder att vaccinerna är färdigtestade. Men så är långt ifrån fallet.
Samtliga vacciner som används nu mot covid-19 är snabbutvecklade och har inte genomgått normala testperioder och godkännanden utan har i de flesta länder fått olika sorters provisoriska nödtillstånd, emergency use authorization heter det i USA, temporary authorization (for emergency supply) heter det i England och conditional licenses kallas det i EU.
Ylva Johansson sa dock i SvT:s ”30 minuter” den 7 april 2021 följande: ”Storbritannien valde ju då att göra ett nödgodkännande för att kunna starta tidigare. Det skulle inte jag rekommendera att man gör, utan istället vänta på, som vi har gjort inom EU, på ett fullt godkännande av vaccinet.” Men skillnaden mellan länderna är inte stor, främst gäller det hur stort juridiskt ansvar läkemedelsföretagen har för eventuella vaccinskador. Alla länder har snabbgodkännanden som inte inneburit normal testning. Det Ylva Johansson kallar ”fullt godkännande” är missvisande. Godkännandet må vara ”fullt” men underlaget som detta baseras på är inte det vanliga.
Pfizer/Biontechs vaccin Comirnaty t.ex. är färdigtestat i första omgången (faserna I–III) enligt plan den 3 augusti 2021, men hela testperioden beräknas inte vara avslutad förrän den 2 maj 2023, se denna sida hos clinicaltrials.gov.
Vissa av Astra Zenecas kliniska studier av vaccinet Vaxzevria avslutas inte förrän andra kvartalet 2022 enligt deras Risk Management Plan (presslagd november 2020, nedladdad februari 2021). I produktinformationen för Vaxzevria (sid. 14) åtar sig Astra Zeneca på EMA:s (EU:s ”läkemedelsverk”) anmaning att utföra uppföljande säkerhetsstudier på bl.a. äldre, samtidigt som produkten rullas ut på marknaden och används. Här har man satt studiernas slutdatum till 31 mars 2024.
De säkerhetsproblem med Astra Zenecas vaccin, som rapporterades på sidan Safety Updates hos EMA (se även bilden ovan) återspeglades inte förrän flera veckor senare på bipacksedlarna. Meddelandet om kapillärläckagesyndrom från den 18 juni kom t.ex. inte in i bipacksedeln förrän 29 juni. Nu senast (14 juli) varnade man för Guillain-Barrés syndrom som en neurologisk biverkning. Denna uppgift tycks ha införts i bipacksedeln redan 19 juli, åtminstone i PDF-filen på webben, om den finns i tryckt form bifogad i vaccinförpackningarna är osäkert.
De vaccintyper som har utvecklats och håller på att utvecklas mot SARS-CoV-2 är i huvudsak åtta:
1) DNA-vacciner. T.ex. Covaxix från danska Serum Institute och ett ännu namnlöst vaccin inom ramen för projektet Opencorona, som drivs av bl.a. Karolinska Institutet, Folkhälsomyndigheten och Cobra Biopharma. Även Vaxzevria från Astra Zeneca kan räknas till DNA-vaccinerna, fast det oftast kallas vektorbaserat. DNA-vacciner består av små DNA-molekyler (kallade plasmider) som manipulerats så att deras genetiska kod uttrycker en del av det virus man ska skyddas emot. Efter injektion tar cellerna in DNA-plasmiderna, och de genetiska instruktionerna används sedan av cellen för att bygga proteiner från det annars sjukdomsalstrande viruset, som immunsystemet uppfattar som främmande, vilket utlöser ett immunsvar.
DNA-vacciner kräver inte lika låga lagringstemperaturer som mRNA-vaccinerna. DNA-vaccin går in i cellkärnan. DNA-vaccinerna anses medföra viss risk för en förändring av cellernas naturliga DNA (se t.ex.vad Maria Gennaro, medicinprofessor vid Rutgers New Jersey Medical School, säger i denna artikel).
2) mRNA-vacciner (messenger RNA). T.ex. Pfizer/Biontechs Comirnaty, Modernas Spikevax och Curevacs CVnCoV. Precis som när det gäller DNA-vacciner skapar RNA-vaccinerna inne i människans celler en del av viruset (oftast det s.k. spikproteinet), som immunförsvaret sedan kan reagera emot och på så vis skapa en immunitet. Det brukar sägas att det skapas små vaccinfabriker inne i våra celler. Tekniken är tämligen ny och anses experimentell. Inga RNA-vacciner för människor har tidigare framställts. Vilka risker de kan medföra är ännu oklart, liksom immunitetens varaktighet. Förvaringen är ett problem, eftersom vaccinet måste lagras vid -80 °C. DNA-vacciner anses medföra viss risk för förändring av cellernas naturliga DNA, vilket hävdas att RNA-vaccinerna inte kan förorsaka, bl.a. eftersom de bryts ned så snabbt och aldrig når cellkärnan där vårt naturliga DNA finns utan stannar i cellplasman. Detta är dock fortfarande en stridsfråga.
3) Replikerande vektorbaserade vacciner. T.ex. vaccinet IIBR-100 från Israel Institute for Biological Research och TNX-1800 från Tonix Pharmaceuticals. Här infogar man genetisk kod för ett visst virusprotein in i ett annat virus (som inte orsakar sjukdom men kan replikera), vilket får fungera som bärare (vektor). Replikering av vektorn skapar sedan även kopior av virusproteinet, vilket orsakar ett immunsvar mot detta protein. Eftersom vaccinet självt ”förökar” sig behövs inte så stora doser, dock finns vissa större risker än med icke-replikerande vacciner.
4) Icke-replikerande vektorbaserade vacciner. T.ex. Janssens vaccin Ad26.COV2.S, Astra Zenecas Vaxzevria och Gamaleyas Sputnik V. Även här infogas ett virusproteins genetiska kod i en vektor bestående av ett annat virus, som dock inte kan replikera. Varje viruspartikel som används som vektor kan bara tränga in i en enda cell. För att få ett tillräckligt immunsvar krävs då stora doser med miljarder viruspartiklar och senare boosterdoser.
5) Subenhetsvacciner. T.ex. NVX-CoV2373 från Novavax och VAT00008 från Sanofi/GSK. Dessa vacciner innehåller inte hela virus utan bara en del av viruset. Det är då en ”riktig” proteindel och inte bara en genetisk kod för en sådan.
6) Levande försvagade helvirusvacciner. T.ex. amerikanska Meissa Vaccines MV-014-212. I motsats till inaktiverade helvirusvacciner är dessa vacciner ”levande” och kan skapa ett starkare immunsvar men de är samtidigt försvagade nog för att inte skapa sjukdomen. Åtminstone i teorin. I praktiken har det hänt att t.ex. människor med försvagat immunförsvar blivit sjuka.
7) Inaktiverade helvirusvacciner. T.ex. österrikiska Valnevas VLA2001 och kinesiska Sinovacs vaccin Coronavac. Dessa vacciner innehåller också det sjukdomsalstrande viruset, men i avdödad form och ska inte kunna ge sjukdomen istället för skyddet.
8) Vacciner med viruslik partikel. T.ex. Medicagos CoVLP och VBI Vaccines VBI-2902a. Partiklarna i vaccinet liknar viruspartiklar men har inget genetiskt material, och de kan därför inte föröka sig (replikera). De anses därför säkrare än helvirusvacciner t.ex., men de kan förstås i vissa fall orsaka biverkningar genom t.ex. en adjuvant, ett tillsatt ämne avsett att förstärka immunsvaret. Att olika tillsatsämnen, orenheter eller konserveringsmedel kan förorsaka oönskade reaktioner gäller många typer av vacciner.
Dessa åtta kategorier går i varandra i viss mån, för Astra Zenecas Vaxzevria (liksom Janssens vaccin) är DNA-vacciner, fast man oftast räknar dem som vektorbaserade (som bärs in i cellerna via i nämnda fall adenovirus), medan t.ex. subenhetsvaccinet från Novavax (med spikproteinet självt; inte som DNA-kod) även kan räknas som vektorbaserat. Novavax’ vaccin skulle också kunna hänföras till kategori 8 som ett vaccin med viruslik partikel.
Det finns en översikt hos Milken Institute över vacciner (och även mediciner) mot covid-19 som är under utveckling i hela världen. Man anger att ambitionen är att lista information om all forskning på området som är publikt tillgänglig.
Här framgår det att när detta skrivs (i slutet av juli 2021) så är ca 36 antivirala medel under utveckling och ca 86 antikroppsbaserade mediciner. På vaccinsidan har man registrerat 22 DNA-baserade vacciner, 37 RNA-baserade vacciner, 22 vacciner med inaktiverade virus, 4 med levande försvagade virus, 32 icke-replikerande vektorbaserade vacciner, 23 replikerande vektorbaserade vacciner, 86 vacciner med proteinsubenhet, 23 med viruslik partikel. Det betyder att det är lite drygt dubbelt så många vacciner som mediciner mot covid-19 som utvecklas just nu.
Endast två läkemedel har hittills godkänts i EU för behandling av patienter med covid-19; Veklury (Remdesivir) och dexametason, se Läkemedelsverkets webbsida.
Ytterligare två läkemedel genomgår löpande granskning, REGN-COV2, en kombination av två monoklonala antikroppar, Casirivimab och Imdevimab, som är den s.k. antikroppscocktail som Donald Trump fick för covid-19 hösten 2020. Även ett annat liknande preparat, Regdanvimab, kommer eventuellt att godkännas för patienter som inte behöver syrgas och för insättning högst sju dagar efter symtomdebut.
Före den 2 april 2020 användes även hydroxyklorokin i Sverige, som därefter förbjöds (utom i kliniska studier med specialtillstånd). Se vidare min utförliga artikel om klorokin och hydroxiklorokin.
Några vetenskapliga artiklar under senaste tiden har väckt visst uppsende. Ett par studier som av vissa anses göra gällande att SARS-CoV-2-virusets spikprotein i sig självt skulle vara toxiskt (giftigt eller sjukdomsalstrande), samt en studie som spekulerar i möjligheten att SARS-CoV-2-viruset skulle kunna förändra mänskligt DNA.
I första fallet, att spikproteinet skulle vara toxiskt i sig själv, hänvisar man bl.a. till Lei et al. ”SARS-CoV-2 Spike Protein Imparis Endothelial Functions via Downregulation of ACE2” i tidskriften Circulation Research. Författarna fann att spikproteinet kan förändra ytan i blodkärl, vilket skulle kunna förklara en del av problematiken med blödningar både i samband med sjukdomen covid-19 – och kanske även när det gäller vaccinbiverkningar, menar vissa uttolkare av artikeln. Mot detta anförs att spikproteinet i vaccin är helt annorlunda än spikproteinet som finns hos själva viruset, se t.ex. Healthfeedback.
I andra fallet, att omvänd transkription skulle kunna ske och att vårt DNA skulle kunna förändras av sjukdomen, är det en artikel av Zhang och medarbetare som kommit i fokus, ”Reverse-transcribed SARS-CoV-2 RNA can integrate into the genome of cultured human cells and can be expressed in patient-derived tissues” i PNAS. De gäller fortfarande sjukdomen och inte vaccinerna, och man menar att viruset skulle kunna initiera en omvänd transkription i cellerna (kopieras från RNA till DNA istället för från DNA till RNA, som är det vanliga när gener ska uttrycka ett protein) och därigenom integreras i människans DNA. Författarna tror dock själva att detta är svårt och kräver närvaro av retrovirus eller åtminstone enzymet omvänt transkriptas (reverse transcriptase). Men skulle det stämma, så blir förstås nästa fråga om även RNA-vacciner skulle kunna göra samma sak. Zhang et al. menar också att SARS-CoV-2-viruset åstadkommer viruskopior som PCR-testet felaktigt uppfattar som virus långt efter att infektionen tycks vara över.
Ett par av de mest kända vaccinförespråkarna uttalade vissa varningar tidigt. Anthony Fauci i Vita husets Coronavirus Task Force och chef för National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID), sa t.ex. redan 26 mars 2020 följande vid en presskonferens i Vita huset (vid tiden 1:53:30 i detta klipp; fetstilen är förstås tillagd av mig / KET):
Something that I want to make sure the American public understands. It’s not only safety when you inject somebody and they get maybe an idiosyncratic reaction, they get a little allergic reaction, they get pain. There’s safety associated: does the vaccine make you worse? There are diseases in which you vaccinate someone, they get infected with what you’re trying to protect them with and you actually enhance the infection. You can get a good feel for that in animal models. So that’s going to be interspersed at the same time that we’re testing, we’re going to try and make sure we don’t have enhancement. It’s the worst possible thing you could do is vaccinate somebody to prevent infection and actually make them worse.
Barnläkaren och vaccinexperten Paul Offit, med starka band till vaccinindustrin, är kanske mest känd för att ha sagt att barns immunförsvar (teoretiskt sett) skulle klara av 10 000 vacciner på en gång. I en intervju med The Philadelphia Inquirer den 6 mars 2020 uttalade han sig om vissa risker med ett kommande covid-19-vaccin:
If you’re going to be testing this in otherwise healthy people who are very, very unlikely to die from this infection, you better make sure it’s safe. So you want those regulations in place.
An example is the dengue vaccine. When it was tested in Latin America and Philippines, it was found to actually increase your risk of dengue shock syndrome. Children who were less than 9 years of age, who had never been exposed to the virus before, were actually more likely to be hurt by the vaccine than helped by it. Now, you only knew that from doing large clinical trials with tens of thousands of people.
Detta som både Offit och Fauci varnar för är något som kallas antibody-dependent enhancement (ADE), på svenska ibland kallat antikroppsberoende infektivitet, vilket innebär att antikroppar som skapats av t.ex. vacciner istället för att skydda mot infektion kan bereda väg för den.
Offit intervjuades också i Medscape i september och oktober 2020 och sa då bl.a. detta om olika grupper som inte ingår i de kliniska testerna av covid-19-vaccinerna:
I think these products cannot be recommended for someone who is greater than or equal to 65, unless there are clear safety and efficacy data in that age group. […] I feel the same way about minorities. I mean, you can’t convince minority populations to get this vaccine unless they are represented in these trials. Otherwise, they’re going to feel like they’re guinea pigs, and understandably so.
Att utföra sådana här studier på särskilt känsliga grupper är etiskt komplicerat. Det finns två mycket olika sätt att se på saken. Är det oetiskt att utsätta känsliga grupper för riskerna med biverkningar? Eller är det oetiskt att låta personer som anses ha stort behov av ett vaccinskydd ingå i en kontrollgrupp, där de bara får placebo och inget fungerande vaccin? Offit räknade med att barn knappast skulle komma med i kliniska försök, inte inledningsvis i alla fall:
Children are not going to be in the initial trials; everybody in these initial trials is greater than 18 years old. So I’m certain that these vaccines are going to start to roll out before we’ve ever tested them in children. […]
It’s hard to do placebo-controlled trials when you know you have a vaccine that works. So I imagine the way that would play out would be as a wedge trial – the same way that the Ebola vaccines played out in West Africa – which is, you start to give the vaccine, knowing that you’re not giving it to everybody all at once.
In that case, you can see the efficacy and safety by comparing those who received it with those who didn’t. It’s not a prospective, placebo-controlled trial, which means you have some confounding variables, but I think that’s the way that would likely play out.
Och det är ungefär vad som har hänt. I en Astra Zeneca-studie med 300 barn mellan 6 och 17 år fick 240 av dem Vaxzevria, men de övriga 60 utgjorde ingen riktig placebogrupp utan de fick ett meningit-vaccin istället. Detta grumlar förstås resultatet avsevärt. (Se Washington Post, ”Oxford-AstraZeneca begins a vaccine trial for children. It’s the youngest group yet to be tested”, 13 februari 2021.)
Den 17 februari 2021 kunde National Public Radio (NPR) meddela att tusentals frivilliga i Modernas och Pfizer/Biontechs vaccinstudier, som ingick i deras placebogrupper, nu erbjöds det riktiga mRNA-vaccinet istället för koksaltlösning. Som Offit var inne på, så anses det inte etiskt försvarbart att inte ge vaccinet till en grupp, när man tycker sig ha sett att det fungerar tillräckligt bra. Men att faktiskt helt ändra förutsättningarna för en studie på det sättet och även upplysa deltagarna om vilken studiekategori de tillhör (s.k. unblinding) gör att det knappast finns mycket av vetenskap kvar i dessa studier.
Professorn i epidemiologi vid Stanford University, Steven Goodman, säger till NPR att detta betyder att man inte kommer att få svar på en mängd viktiga frågor, t.ex. hur länge skyddet varar, om någon effektivitet finns mot covid-varianter, hur olika åldrar, etniciteter och personer med olika grundsjuklighet reagerar.
Offit menar också att om han måste välja mellan vacciner och hygieniska åtgärder skulle han välja det senare:
I’ll tell you the thing that keeps me up at night on this particular issue. We have two ways of stopping this virus: One is hygienic measures – face masks, social distancing, handwashing – and the other is the vaccine. With those two, we will be able to bring this virus under control. But it will take both.
What worries me is that if you had to pick which is the stronger of the two, I would go with hygienic measures.
Om risken för att även vaccinerade personer kan sprida smitta säger Offit:
We’ve been asking these trials to look not only at whether they’re protecting against moderate to severe disease, but to what extent they are protecting against shed [spridning / KET]. I think that is important to know. But people have such an unrealistic expectation of these vaccines that they see it as the panacea, as the magic bullet to make it all go away.
Offit har dock i en annan intervju (med John Whyte på Medscape den 11 mars 2021) sagt att allvarligare biverkningar av vacciner alltid uppträder inom sex veckor efter en administrerad dos. Men exempelvis Pfizer/Biontech följer i studien C4591001 (se punkt 19 i ”Outcome measures”) upp sitt Comirnaty BNT162b2-vaccin i två år efter att deltagarna fått sin andra injektion, med avseende på biverkningar alltså, inte bara för att kontrollera den immuniserande effekten. Vi vet också att de som drabbades av narkolepsi i samband med vaccination mot svininfluensan med Pandemrix 2009–10 i flera fall inte fick symtom förrän efter fyra månader och mera.
Peter Doshi, som är redaktör för British Medical Journal, har skrivit en hel del kritiskt om vaccintillverkarnas riskstudier. Han tar t.ex. upp Pfizers studie (som den redovisas hos FDA) och pekar på att den omfattar nästan 44 000 personer (21 823 vaccinerade mot 21 828 ovaccinerade i kontrollgruppen). Studien avbröts när man nått 170 smittade (8 fall bland de vaccinerade mot 162 fall bland de ovaccinerade). Han menar att det är en alldeles för liten grupp av fall för att studien ska kunna vara representativ för en större population.
Doshi pekar också på att deltagare ströks från studien en resp. två veckor (371 resp. 372 personer) efter att de fått dos 2, alltså totalt 743 personer. Ingenstans anges varför dessa personer ströks. Av dem som ströks hörde 622 till vaccingruppen medan 121 hörde till den ovaccinerade placebogruppen. Man undrar förstås om försökspersoner togs bort från studien för att de erfarit biverkningar av vaccinerna. (Se Pfizers redovising till FDA, sid 18.)
Peter Doshi deltog i ett webbmöte med amerikanska FDA:s kommitté Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee den 10 juni 2021 och menade då att barn mellan 12–15 år, som nu snart ska vaccineras i USA med Comirnaty, inte kan omfattas av EUA (Emergency Use Authorisation), eftersom barn inte utgör en sådan riskgrupp som förutsätts finnas för EUA: ”EUA criteria are not met because there’s no emergency for children; thus far, risks outweigh benefits …”. Han hänvisade bl.a. till Pfizers ”Emergency Use Authorization (EUA) Amendment”, där man skriver under ”Kända risker” (sid 38):
In individuals 12-15 years of age, there were higher frequencies of solicited local adverse reactions/systemic adverse events and lymphadenopathy in vaccine recipients than placebo recipients. Overall (after any dose), common solicited adverse reactions and events after BNT162b2 [= Comirnaty / KET] vaccination included injection site pain (90.5%), fatigue (77.5%), headache (75.5%), chills (49.2%), muscle pain (42.2%), fever (24.3%), joint pain (20.2%), injection site swelling (9.2%), injection site redness (8.6%), all of which were generally mild to moderate and lasted a few days. Severe solicited local adverse reactions and systemic adverse events occurred in 0.0%-2.4% of 12-15-year-old BNT162b2 recipients; such events were more frequent after BNT162b2 Dose 2 than after BNT162b2 Dose 1 and more frequent in BNT162b2 recipients than age-matched placebo recipients.
Doshi hänvisade också till flera fall av myokardit (hjärtmuskelinflammation) efter vaccination den senaste tiden, om inte bland barn, så i alla fall bland ungdomar, t.ex. i Israel, något som för övrigt upptäcktes först efter att vaccinationskapanjen varit igång 4–5 månader. Doshis manus från hearingen finns här och hans presentationsbilder finns här.
Doshi menar att riskerna för barn under själva sjukdomen covid-19 samt riskerna för för sviter och följdsjukdomar efteråt inte är stor. Men där vet vi fortfarande väldigt lite, åtminstone har rätt många fall av fysiskt aktiva ungdomar i nedre tonåren drabbats av svåra långtidscovid-symtom.
Eftersom vacciner är till för att behandla (i huvudsak) friska människor, så är det särskilt viktigt att vaccinerna inte är skadliga. Sjuka människor som vill pröva nya mediciner som kanske inte är helt säkra, befinner sig i en annan situation; då kan man på ett annat sätt vara beredd att ta risker för att bli frisk. I varje fall måste kvoten risk/nytta vara mycket liten när det gäller förebyggande behandling.
Det är tyvärr inte så känt att Europarådet (med 47 medlemsstater) i januari 2021 antog en resolution, ”Covid-19 vaccines: ethical, legal and practical considerations”, om att ingen ska kunna tvingas vaccinera sig och att medborgarna ska informeras om detta. När det gäller att säkerställa en hög vaccinationsgrad ska man enligt resolutionens punkt 7.3 (min fetstil / KET):
”ensure that citizens are informed that the vaccination is not mandatory and that no one is politically, socially, or otherwise pressured to get themselves vaccinated, if they do not wish to do so themselves;
ensure that no one is discriminated against for not having been vaccinated, due to possible health risks or not wanting to be vaccinated;” (Avsnitt 7.3.1 och 7.3.2)
Europarådets resolutioner är inte bindande, står det på deras webbsida, men ”the 47 Council of Europe governments must give a collective reply”.
Problemet med blodproppar i Astra Zenecas vaccin har redan nämnts. De flesta vaccintillverkarna har i någon mån förutsett den typen av problem hos vissa personer (se artikeldel 10). Under försommaren 2021 kom också som nämnts allt fler rapporter om hjärtmuskelinflammation (myokardit) och hjärtsäcksinflammation (perikardit) efter vaccination, inte minst hos ungdomar.
I vaccintillverkaren Modernas Risk Management Plan för vaccinet Spikevax, utgiven 1 mars 2021, framgår i en tabell vilka biverkningar man anser att man kan vänta sig och vilka känsliga grupper man bör övervaka särskilt: anafylaxi, vaccinassocierad förvärrad sjukdom (VAED) [not 5], reaktioner hos gravida och ammande kvinnor, långtidseffekter, reaktioner hos personer med immunbrist, effekter i samverkan med andra vacciner, reaktioner hos personer med hälsoproblem t.ex. sjuklighet i diabetes, KOL, kroniska neurologiska sjukdomar, hjärt- och kärlsjukdomar samt autoimmuna och inflammatoriska sjukdomar.
På Läkemedelsverkets webbsida, där man kan läsa om biverkningsrapporter som inkommit om de covid-19-vacciner som används i Sverige, framgår det att (t.o.m. 28 juli 2021) 9 155 personer (enligt egna eller läkares bedömningar) fått biverkningar av Modernas Spikevax (såväl milda som allvarliga), 23 566 personer har fått biverkningar av Astra Zenecas Vaxzevria och 26 987 personer har fått det av Pfizer/Biontechs Comirnaty. [not 6]
Mycket få av dessa rapporter är uppenbarligen ”handlagda” av Läkemedelsverket. Enligt nämnda webbsida är det 567 av Spikevax (6 procent av samtliga rapporter), 1 912 av Vaxzevria (8 procent) och 4 119 av Comirnaty (15 procent).
Inrapporterade dödsfall t.om. 28 juli är för Spikevax 21, Vaxzevria 33 och Comirnaty 216; summa 270.
Om dödsfallen, när det gäller alla tre vaccinerna, skriver Läkemedelsverket i biverkningsrapporterna: ”Läkemedelsverket kan inte med bestämdhet säga hur många som faktiskt avlidit på grund av vaccinationerna. Vi kan endast återge hur många rapporter som har inkommit där patienten uppges ha avlidit. De rapporterade dödsfallen kan vara förknippade med de misstänkta vaccinen i fråga, men de kan även bero på patientens eventuella andra sjukdomar, andra läkemedel som patienten använder, eller andra faktorer.”
Notabelt är att bland biverkningar utgör effekter i centrala och perifera nervsystemet, samt i andningsvägar och bröstkorg förhållandevis stor andel.
Enligt Läkemedelsverket ”finns ingen tidsgräns för när man kan avskriva att det rör sig om en misstänkt biverkan” (mail 22 mars 2021). På min fråga hur man följer upp de olika rapporterna, fick jag bl.a. detta svar (mail den 16 april 2021):
I vårt arbete läser vi igenom alla rapporter så även för dödsfall och vid behov ber om kompletteringar. Rapporterna uppdateras med information från rapportörerna men vår bedömning när vi går igenom det enskilda fallet ändrar inte rapportens värde utan alla rapporter tas med i systemet med spontanrapporterade biverkningar. Det enda som tas bort är rapporter där man saknar antigen identifierbar rapportör, identifierbar patient, en medicinsk produkt eller en biverkan. […]
När vi sedan hittar en biverkan så letar [vi] möjligheter att minimera risken och i det sammanhanget letar vi efter riskgrupper. Eftersom om man kan identifiera en riskgrupp så kan man utesluta dessa från behandling eller följa upp på ett riktat sätt för att fånga tidiga symtom.
Varken Läkemedelsverket eller EU:s organ EMA gör egna kliniska tester utan förlitar sig på industrin. Det uppföljningsarbete man gör inom ramen för s.k pharmacovigilance (vaksamhet mot läkemedelsbiverkningar) är statistiska/epidemiologiska studier utifrån databaser över inrapporterade biverkningar men knappast några mera fysiologiskt inriktade uppföljningar av enskilda fall eller grupper där biverkningar förekommit. EMA har kontrakterat flera universitetsinstitutioner i Europa som utför vissa av dessa epidemiologiska studier.
Det finns alltså en hel del frågetecken när det gäller vaccinerna. Ett väl utprovat vaccin i den situation världen nu befinner sig skulle dock behövas. Snabbt framtagna vacciner med nödgodkännanden som kanske skapar stora problem (svåra biverkningar och ett dåligt skydd mot sjukdomen covid-19) för många av dem som tar vaccinet gör det hela mera tveksamt. Medan säkra vacciner utvecklas, tror jag det vore klokt att satsa mer på antivirala medel.
Det pågår som tidigare nämnts många studier om antivirala medel och antikroppsmediciner, men det förefaller inte ha resulterat i särskilt mycket. Ungefär dubbelt så många vacciner som sådana mediciner är på väg. Naturlig flockimmunitet är knappast heller något alternativ i kampen mot covid-19, se nästa avdelning av artikeln (del 12).
[Tillägg 24 sept 2021: När detta skrivs förefaller det som om genombrottssmittan (det att vaccinerade ändå blir sjuka) är relativt omfattande i flera länder, där vaccinationsgraden är hög. Om den är högre än man kunnat förvänta sig återstår att se. Det finns vissa tecken på att vaccinerna inte fungerar särskilt bra mot den nya deltavarianten av viruset. Många fullt vaccinerade i Israel har drabbats av covid-19 och det talas redan om att det behövs en tredje och fjärde dos. Sharon Alroy-Preis från Israels hälsovårdsmyndighet sa i ”Face the Nation” på amerikanska CBS den 1 aug 2021: ”…we are seeing about 50% of the people who are infected right now are vaccinated, fully vaccinated individuals. And so that is obviously of concern. Previously, we thought that vaccinated, fully vaccinated individuals are protected.”
Kanske ger genomgången covid-19 en bredare immunitet mot flera virusvarianter än vaccinerna gör. En studie från den s.k. Communitygruppen av Havervall, Thålin et al. (ännu i prepress, ”Neutralization of VOCs including Delta one year post COVID-19 or vaccine”) visade att ”Wild type spike IgG and NAb remained detectable in 80% (83/104) of unvaccinated participants one year post mild infection.” Thålin kommenterar i Expressen den 30 augusti en israelisk studie (Gazit et al. ännu i prepress) som visat att man löper sex till tretton gånger större risk att smittas med deltaviruset om man är tidigare osmittad men vaccinerad, jämfört med om man haft covid-19. Thålin och andra forskare varnar dock i Expressenartikeln för att försöka uppnå immunitet genom att avsiktligt låta sig smittas. Se vidare nästa avdelning, nr 12.
Nyligen publicerades (också i prepress) en artikel av Bergman, Aleman et al., ”Safety and efficacy of the mRNA BNT162b2 vaccine against SARS-CoV-2 in five groups of immunocompromised patients and healthy controls in a prospective open-label clinical trial”. Vaccinet det handlar om är Pfizer/Biontechs, och hos fem olika typer av immunbristpatienter visade det sig att 28 procent av dem inte utvecklat antikroppar mot covid-19 ännu 35 dagar efter den andra vaccinationen. Receptet för personer med immunbrist brukar oftast vara att man ska ge flera doser. Frågan är hur säkert det är. Personer med immunbrist anges ju som en av riskgrupperna för biverkningar av vaccinföretagen själva (se bild ovan från Modernas Risk Management Plan). Slut tillägg.]
[Tillbaka till innehållsförteckningen]
Flockimmunitet (herd immunity) innebär att en viss andel personer i en population antingen blivit immuna mot en sjukdom genom att de haft sjukdomen ifråga och fått antikroppar eller genom att man blivit vaccinerad mot den (och att vaccinationen fungerat). Detta medför då (åtminstone i teorin) att sjukdomen inte längre kan drabba populationen ifråga. För att det ska fungera bör denna immunitet då finnas hos ungefär 60-95 procent av populationen, beroende på sjukdom.
Flockimmunitet har tidigare ofta erövrats naturligt i varje generation, t.ex när det gäller barnsjukdomar som mässling, på den tiden när man inte vaccinerade mot denna sjukdom. Alla skulle helst tidigt i livet genomgå sjukdomen, eftersom detta gav livslång immunitet och det var bäst att få sjukdomen som barn. Vuxna som får mässling blir mycket sjukare och löper större risk att få komplikationer.
Många har förespråkat denna strategi när det gäller covid-19, t.ex. vissa som är skeptiska till vacciner, men även Folkhälsomyndigheten tycks ha varit inne på den linjen, åtminstone i väntan på ett vaccin. Journalisten Emanuel Karlsten begärde ut mail från Anders Tegnell, och det visade sig att redan 14 mars skrev statsepidemiologen i ett mail att man skulle kunna ”hålla skolorna öppna för att snabbare nå herd immunity”. Till norsk TV (NRK) sa han 16 april att han trodde att flockimmmunitet i Stockholm kunde vara uppnåd i maj 2020.
Peet Tüll, tidigare chef för Socialstyrelsens smittskyddsenhet, mailade den 15 mars 2020 till Anders Tegnell och skrev att det fanns tre strategier för att stoppa epidemin, den tredje var ”Låt smittspridning ske, långsamt eller fort, för att uppnå en hypotetisk ‘herd immunity’.” På detta svarade Tegnell att man ”vandrat igenom detta och trots allt landat i 3”, vilket alltså var alternativet flockimmunitet. Se Ny Teknik och Emanuel Karlstens blogg.
Flockimmunitet kan fungera ifråga om sjukdomar, där såväl patogen som människa anpassat sig till varandra under en ganska lång tid. Men en ny och relativt okänd patogen som SARS-CoV-2 kan man inte utsätta en hel befolkning för. Det innebär oerhörda risker, eftersom ingen ännu vet vilka följderna är av covid-19. Inte minst har man mer och mer upptäckt de långvariga sviter som ofta följer av covid-19. Det finns som nämnts även tecken på att vissa friskskrivna får återfall och t.o.m. avlider efter flera månader, se den tidigare i artikeldel 8 nämnda studien av Ayoubkhani & Khunti et al. från Leicester university, ”Post-covid syndrome in individuals admitted to hospital with covid-19: retrospective cohort study”. Av en population på 47 780 covid-19-sjuka som vårdats på sjukhus i England, togs 29,4 procent in igen högst 140 dagar efter friskskrivning, och 12,3 procent avled.
WHO skrev på sin webbsida i juni 2020 att flockimmunitet kunde uppstå antingen genom att en population vaccinerats eller genomgått en infektion. Men i november 2020 hade man ändrat texten till: ”‘Herd immunity’, also known as ‘population immunity’, is a concept used for vaccination, in which a population can be protected from a certain virus if a threshold of vaccination is reached.” Viss debatt kring detta uppstod och nu tycks man åter ha fört in möjligheten att flockimmunitet också kan uppstå naturligt.
WHO säger ändå så här på en annan sida sedan oktober 2020: ”Never in the history of public health has herd immunity been used as a strategy for responding to an outbreak, let alone a pandemic. It is scientifically and ethically problematic.”
Det stämmer ju inte (t.ex. ifråga om de nämnda barnsjukdomarna), även om det är riktigt just i covid-19-fallet att inte ta sådana risker. (Anders Tegnell var ju ändå inne på denna riskabla linje våren 2020.)
[Tillbaka till innehållsförteckningen]
Det cirkulerar på webben flera filmer som ska visa hur meningslöst det är att använda ansiktsmask. T.ex. finns ett par olika där någon står ute en kall vinterdag och andas genom en mask. I solljuset ser man tydligt utandningsluftens ångor som uppenbarligen inte stoppas av ansiktsmasken. Mest läcker det ut vid maskens sidor.
Men detta har ju inget med virusöverföring att göra. Utandningsluften innehåller vattenånga (vatten i gasform) som passerar genom masken (eller läcker ut vid maskens sidor), och ute i den kalla luften kondenserar denna ånga till små vattendroppar, som är det vi ser. Viruspartiklar däremot häftar vid små droppar som redan finns i andningsvägarna, t.ex. vid en upphostning och i viss utsträckning när man talar eller sjunger. Vanlig lugn andning frigör ganska liten mängd sådana droppar.
En amerikansk f.d. anestesiolog (ung. narkos- och smärtläkare) vid namn Ted Noel har också gjort några filmer som setts av många tusen på webben. Han drar in rök från en s.k. e-cigarett och blåser sedan ut röken med ansiktsmask på och visar hur olika sorters masker inte stoppar röken utan hur den läcker åt alla håll.
Men sådana mängder av partiklar kommer inte ut vid vanlig utandning som e-röken antyder. Som nämnts svävar viruspartiklarna inte fritt utan är bundna till små vätske- och slemdroppar som, när det fungerar som det ska, i större eller mindre utsträckning fångas upp av ansiktsmasken.
De luftburna partiklarna från en e-cigarett har ungefär storleken 1,0–2,5 mikrometer (miljondels meter), de flesta droppar och mikrodoppar man andas eller hostar ut är större, mikrodroppar upp till 5 mikrometer och övriga droppar upp till ca 12 mikrometer. Kirurgimasker fångar upp en del, men bäst är N95-maskerna som, om de sätts fast på korrekt sätt med minimala springor åt sidorna, lär kunna skydda bäraren från 74–90 procent av de virusinnehållande dropparna.
Ted Noel har uppenbarligen inte satt fast masken ordentligt, eftersom det mesta pyser ut åt sidorna. Men även en mask som läcker åt sidorna lär kunna ge ett skydd som är åtminstone 50 procent av det skydd den skulle ge om den satt riktigt. (Man undrar om Noel själv struntade i att bära ansiktsmask om han arbetat som narkosläkare och medverkat vid operationer.)
Det handlar förstås också om vem som skyddas, bäraren eller om bäraren skyddar sin omgivning. Poängen är att de som är ute i samhället och inte känner sig sjuka inte kan veta om de möjligen är smittade och under inkubationstiden kanske själva smittar. Därför handlar det om ett ömsesidigt skydd, där alla bör ha det i folksamlingar och inomhus där avstånd inte kan hållas. Se även min artikel ”Den svenska munskyddspolitiken”.
En mask behöver inte fånga upp allt för att göra nytta. Det är inte fråga om allt eller inget. Fångar den upp en betydande del, så blir exponeringen för virus hos bäraren (och även hos omgivningen) mindre, vilket också påverkar om man blir sjuk och i så fall hur sjuk man blir. En film från University of South Wales visar rätt väl hur olika masker fungerar vid nysning, hostning etc.
Mask behövs knappast på gator med lite folk. När det gäller barn är det förstås svårt att begära att de ska ha mask, inte minst för att masker i barnstorlek är svåra att få tag i. Barn torde också ha mindre tålamod än vuxna, när det gäller att bära mask.
På sommaren är situationen ganska annorlunda, eftersom smittan tycks lägre då. Det förefaller inte bara bero på att folk är ute mera utan själva smittan tycks gå ned. Varför detta sker är oklart.
Det påstås ibland att masken fylls med utandningsluftens koldioxid, så att det blir ungefär som när man andas i en påse (vilket är en metod för att sänka blodets pH-värde och i vissa fall förhindra hyperventilering, yrsel och panikångest). Detta fenomen kan inte inträffa om man har en mask som sitter tätt mot mun och näsa så som man ska ha den.
Det finns dock några studier (t.ex. JAMA och PLOS) som antyder att det kan finnas viss risk för något nedsatt syrehalt i blodet om man har den tätaste formen av mask och dessutom anstränger sig. Man ser ibland människor som joggar med mask, och det är troligen inte rekommendabelt. Har man någon lungsjukdom bör man nog inte heller ha mask mer än nödvändigt, bara kortare tider inomhus där man inte kan hålla avstånd.
Det sägs att man ska lyssna på vetenskapen. Men vem står för det vetenskapliga synsättet i det här fallet, Folkhälsomyndigheten som avrådde från mask och ansåg att det är farligare att använda mask än att inte ha det eller WHO som sedan länge rekommenderat mask – och som också ändrat sig fast man gjorde det tidigt? Både Folkhälsomyndigheten och WHO är ju myndigheter som ska bygga råd och dåd på vetenskap och evidens. (Folkhälsomyndigheten ändrade sig i någon mån i december 2020, även om deras sätt att då rekommendera mask får anses mycket halvhjärtat.)
När Folkhälsomyndigheten ändrar sig under loppet av några månader – när uppstår då desinformationen? Anthony Fauci avrådde våren 2020 från ansiktmask med ungefär samma argument som Anders Tegnell hade/har. Senare ansåg han att man kan ha t.o.m. två (enkelskiktade) masker. Man undrar ju hur dessa auktoriteter som ska stå för vetenskap och evidens men ändrar sig ofta ska tolkas av oss medborgare.
En absurd detalj i denna diskussion är att Folkhälsomyndigheten listat över 50 vetenskapliga artiklar om ansiktsmasker på sin webbsida, vilka i huvudsak visar att ansiktsmask ger bra skydd eller visst skydd. Samtidigt som man alltså sagt motsatsen. Folkhälsomyndigheten läser uppenbarligen inte sin egen litteraturlista.
Se vidare ”An overview of filtration efficiency through the masks: Mechanisms of the aerosols penetration” i Bioactive Materials och ”The airborne lifetime of small speech droplets and their potential importance in SARS-CoV-2 transmission” i PNAS.
[Tillbaka till innehållsförteckningen]
____________________________________________
Noter:
Not 1: Länge trodde man att exosomerna var en sorts exkretionssystem, där cellerna gjorde sig av med nedbrutna ämnen, men man har kommit fram till att exosomerna används för både signalering och transport, vilket gör att man alltmer börjar utnyttja exosomer för diagnostik av sjukdom och det experimenteras även med covidvacciner, där exosomer fungerar som bärare av t.ex. mRNA, ungefär som man nu i Pfizer/Biontechs och Modernas vacciner använder lipider som bärare (vektorer) [Tillbaka]
Not 2: Influensasäsongen 2020-2021 blev för övrigt ovanligt mild. Folkhälsomyndigheten skriver på sin webbsida: ”Influensaaktiviteten har varit mycket lägre än förväntat hela influensasäsongen vilket beror på att rekommendationerna för att minska spridningen av covid-19 i Sverige och globalt även minskar smittspridningen av influensa.” [Tillbaka]
Not 3: Influensasäsonger räknas ju höst och påföljande vår, jag ser det här som jämförbart när covid-topparna infaller vår och höst samma år. [Tillbaka]
Not 4: Motsvarande siffra räknat på ett år efter första fallet i Sverige, 31 januari 2020–31 januari 2021, skulle ge en dödssiffra på 118 istället för ovan, under punkt 7, anförda 95 per 100 000 invånare. [Tillbaka]
Not 5: VAED är ett liknande fenomen som redan nämnda ADE, antikroppsberoende infektivitet, men mekanismen som förrvärrar sjukdomen är annorlunda och kopplad till vaccinering, se t.ex. Munoz, ”Vaccine-associated enhanced disease” eller Ricke, ”Two Different Antibody-Dependent Enhancement (ADE) Risks for SARS-CoV-2 Antibodies”. [Tillbaka]
Not 6: På min förfrågan meddelade Läkemedelsverket först att antalet rapporter är lika med antalet personer, men sedan fick jag av en annan medarbetare på samma myndighet detta besked: ” Jo – en rapport per individ där varje rapport kan innehålla flera misstänkta biverkningar. Och jo – det kan bli så att samma individ får två rapporter om det först är en misstänkt biverkan och sedan en annan misstänkt biverkan. Det kan också bli två rapporter på samma patient om man skickar en uppföljning på samma patient för samma misstänkta biverkan. En sådan dubblett kan slås ihop om vi med säkerhet kan identifiera patienten.” [Tillbaka]
Filed under: Medicin, Politik & samhälle, Vetenskap & forskning |
Slowfox 