Det har varit förvånande att Sverige valt en helt annan linje än de flesta andra länder i frågan om munskydd (ett riktigare ord är egentligen ansiktsmask). Och kanske konstigast av allt är att Folkhälsomyndigheten (FHM) inte tycks ha läst sin egen litteraturlista om munskyddsstudier. På myndighetens webbsida har sedan i augusti funnits en lista över 37 studier som gäller munskydd, i november uppdaterad till 52 studier. Av dessa är de allra flesta positiva till munskyddsanvändning. Nu är det ju aldrig kvantitet som avgör vetenskapliga frågor utan kvaliteten på studierna, och man kan lätt konstatera att i stort sett den enda studie som inte ser någon effekt av munskydd är en dansk studie som blivit ganska omdiskuterad och faktiskt ifrågasatt av författarna själva. Mer om den nedan.
”Folkhälsomyndigheten övervakar dagligen all ny granskad litteratur”, står det på sidan med litteraturlistan, men man undrar ju hur mycket man egentligen har läst på myndigheten. Forskargruppen ”Vetenskapsforum covid-19” kollade litteraturlistan och redovisade i en PDF vad de 52 studierna kommit fram till.
Det kanske mest bisarra har varit att vissa styrande inom vården i våras inte ens lät personalen använda munskydd. Det fanns t.ex. ett fall där en vårdanställd hotades med sparken för arbetsvägran (!) om hon använde munskydd (rapporterat i tidningen Arbetarskydd 28 april 2020).
Skyddsutrustning fanns inte i tillräcklig utsträckning, bl.a. för att man nyligen hade låtit förstöra beredskapslager med masker, där bäst före-datum passerats. Skyddskraven sänktes t.o.m. i slutet av mars. Många misstänkte att de nya råden berodde på att utrustningen inte fanns till hands, så därför anpassade man råden efter det, så att det skulle verka genomtänkt. I Expressen intervjuades sjuksköterskan Mia Lehtonen den 28 mars:
– Om det är så att det skulle finnas helt obegränsat med skyddsutrustning – att det finns långärmade skyddsrockar, massor munskydd och visir, och vi vet att det inte kommer ta slut – då skulle inte den här diskussionen om ändrade riktlinjer kommit upp överhuvudtaget, säger sjuksköterskan Mia Lehtonen till radion.
Den 7 april hade Johanna Sandwall från Socialstyrelsen uttalat sig om de utgångna och kasserade maskerna att det var helt otänkbart att man skulle godkänna att vårdpersonal skulle använda dessa halvdana masker och skyddskläder. Det skulle bara invagga personalen i en falsk säkerhet som skulle vara farlig. Hellre då inget skydd alls, menade hon uppenbarligen. Detta samtidigt som vårdpersonal berättade om att de själva klippte till och sydde både munskydd och skyddsrockar.
Hemtjänstpersonal behövde inte heller ha ansiktsmask. Det hade kommit rapporter om att s.k. brukare kunde ha kontakt med kanske 10–12 olika personer under 14 dagar. Den 2 april svarade Anders Tegnell vid en pressträff på frågan om inte hemtjänstpersonal kan bli smittspridare: ”Jag är inte riktigt säker på hur man tror att den smittspridningen ska gå till i det fallet.” Häromdagen (7 december) kom Coronakommissionens delbetänkande (SOU 2020:80), och där får denna syn skarp kritik. Inte minst därför att man vid denna tid också höll fast vid att symtomfria personer inte kunde smitta (delbetänkandet s. 188):
I enkäterna från Smittskydd i de tre regionerna efterfrågades vilka skäl den som besvarat enkäten trodde kunde finnas till att smitta kom in på boendet. Orsaker som angavs var att den kommit in via symtomfri personal och besökande anhöriga (innan besöksstoppet infördes), boende som varit i slutenvård och inte provtagits vid utskrivning, nyinflyttade boende samt via boende som rört sig ute. En del uppgav att det var oklart hur det hade gått till.
Även om kunskap fanns hos forskare att även personer utan symtom kunde föra in smittan var det ingen information som kommunicerades av Folkhälsomyndigheten, och den var inte etablerad i äldreomsorgen i landet.
Bland de främsta motargumenten har hela tiden varit att det är krångligt att använda ansiktsmask och att allmänheten inte kan klara av detta. Även WHO hade ett liknande synsätt till en början men ändrade den 5 juni sina rekommendationer något. Man menade då att ansiktsmask bör bäras i offentliga miljöer, där det är svårt att hålla avstånd. Ungefär vad FHM kommit fram till nu, sex månader senare.
Argumentet att det skulle vara så svårt att använda munskydd skulle egentligen också kunna anföras mot handtvätt: 1) Det invaggar folk i en falsk trygghet att man kan leva som vanligt. 2) Det kräver kunskaper för att åtgärden ska utföras på rätt sätt.
Hur många kan egentligen tvätta händerna på ett effektivt sätt? Många tvättar bara ena sidan av händerna, inte tillräckligt långt upp på underarmarna, man löddrar inte tillräckligt, man glömmer tummarna, har på sig ringar och sköljer inte tillräckligt länge och med tillräckligt tryck.
Det gäller också att veta när och i vilka situationer man ska tvätta sig och när en tvättning man just gjort kan råka omintetgöras. Många går in på en toalett och tvättar sig och går sedan ut och tar då i samma dörrhandtag för att stänga toalettdörren som de tog i när de öppnade med otvättad hand.
Man kan förstås diskutera vilken smitta som är värst, kontaktsmitta via föremål eller personer, eller den luftburna smittan. Överallt där det finns risk bör man förstås försöka minimera den, så att summan av den exponering man kan utsättas för blir så låg som möjligt. Ju färre viruspartiklar man får i sig (virusdos eller på engelska viral load), desto större chans att immunförsvaret kan klara av att bekämpa viruset eller att sjukdomsförloppet blir relativt lindrigt. Tillhör man en riskgrupp bör man givetvis vara ännu mera försiktig.
Man har länge misstänkt att covid-19 inte bara smittar via droppsmitta, som ganska snabbt skingras i luften, utan även med aerosoler, dvs. med mikroskopiska droppar som kan hålla sig svävande i ett rum i kanske en halvtimme eller mer och spridas betydligt längre än 2–3 meter, som ibland anges som säkerhetsavstånd inomhus. I november 2020 skrev Erik Salaneck et al. i artikeln ”Long-distance airborne dispersal of SARS-CoV-2 in COVID-19 wards” att man på Akademiska sjukhuset i Uppsala funnit RNA från coronaviruset på sjukhusets vind och i ventilationssystemet.
Många som kritiserat den officiella linjen har menat att man åtminstone borde rekommendera folk att bära mask i trånga utrymmen, t.ex. på allmänna transportmedel, i affärer och på storstadsgator med hög grad av trängsel. Däremot kanske inte på andra platser, t.ex. i mera glest befolkade parker och mindre gator etc.
Man kan knappast kräva att människor ska ha munskydd på sig hela tiden och överallt, det är inte nödvändigt. Dessutom är det förstås påfrestande att ha munskydd på sig länge, särskilt om man kanske redan har någon form av andningsbesvär, så användningen bör begränsas till platser där man inte kan hålla ordentlig distans.
Ett motargument har varit att det inte ger ett hundraprocentigt skydd. Men vad är hundraprocentigt? – knappast handtvätt och någon meters avstånd. (För övrigt ger inte heller vacciner något hundraprocentigt skydd.) Ett partiellt skydd med hjälp av munskydd är dock bättre än inget, menade t.ex. amerikanska CDC långt innan WHO ändrade sin policy. (Det har t.o.m. funnits ett något udda argument för ett partiellt skydd, nämligen att det skulle kunna fungera som en sorts vaccination, när man trots munskyddet får i sig en mycket liten mängd viruspartiklar, se artikel i New England Journal of Medicine.)
Runt 18–19 november skrevs det mycket om en dansk studie, Bundgaard & Iversen et al., ”Effectiveness of Adding a Mask Recommendation to Other Public Health Measures”, som visade att användning av munskydd knappt hade någon effekt alls. Det talades om studien som högkvalitativ och omfattande, men den har många brister. Förra statsepidemiologen Annika Linde menade att studien genomförts på våren, när smittläget redan förbättrats och att man inte tog hänsyn till att alla (smittade och osmittade) ska bära munskydd. Författarna skrev själva följande om studiens problem under rubriken Limitations:
Inconclusive results, missing data, variable adherence, patient-reported findings on home tests, no blinding, and no assessment of whether masks could decrease disease transmission from mask wearers to others.
Så sent som efter presskonferensen den 16 november menade Anders Tegnell i radions Studio Ett att ansiktsmask inte behövs, för att smittan i huvudsak inte sprids på bussar och tåg utan i hemmet osv. Varför inskärpte man då samma dag att medborgarna inte ska gå på bibliotek etc. utan hålla sig hemma? Den 23 juli hade Tegnell sagt att vi är ju så bra på att hålla avstånd i Sverige på tåg och andra kollektiva färdmedel, så något ytterligare skydd där skulle inte behövas. Men bara någon dag före hade både SL och SJ meddelat att det inte fungerade och att de inte kunde tvinga folk som trängdes att hålla avstånd.
På höstkanten var det många journalister som inför den åter ökande smittan undrade om det verkligen inte var dags att rekommendera mask. Svaret från statsminister Löfven var då att det ju ”inte är förbjudet” att ha mask, och Tegnell medgav att det kanske kan vara bra i vissa trånga utrymmen. Men någon rekommendation blev det som bekant inte. Och så länge en stark rekommendation eller obligatorium inte finns, kommer de få som ändå väljer att bära mask att utmärka sig och bli utsatta för påhopp från dem som menar att masker är dumheter.
Utbildningsminister Anna Ekström har sedan i juli sett kollektivtrafiken som en plats där smitta sprids, till skillnad från Anders Tegnell. Vid en pressträff i juli meddelades att distansundervisning skulle underlättas för att ”begränsa smittspridningen i landet” och ”undvika trängsel i kollektivtrafiken”. 18 november sade Ekström vid en pressträff: ”Hittills har gymnasieskolorna haft möjlighet att införa fjärr- och distansundervisning för att undvika trängsel i kollektivtrafiken. Men nu utökar vi den möjligheten, och vi utökar den så att man kan använda den för att minska trängsel i lokalerna.”
19 november kom så Kungl. Vetenskapsakademiens rapport om bl.a. ansiktsmasker. I pressmeddelandet stod:
Slutsatsen av expertgruppens första delrapport är att god ventilation med luftutbyte och användning av munskydd är viktiga åtgärder för att minska smittspridningen i inomhusmiljöer. Detta gäller även för kollektivtrafiken. Användningen av munskydd är särskilt viktig inom all sjuk- och äldrevård.
Förra statsepidemiologen Annika Linde sade i Studio Ett (torsdag 19 november) att FHM inte förstått att man inte kan förlita sig på att SL och liknande företag löser detta. Resande som väntat med att gå på alltför fulla bussar tröttnar till sist på att vänta och kliver på en buss med för många människor i. Då måste man ha munskydd.
Så kom då beslutet. En månad ska det gälla från den 7 januari. På FHM:s nyhetssida från 18 december står inte detta med munskydden precis först. Mest handlar det om mellandagsrea, gym, badhus, skolor och restauranger (som nu inte ska servera sällskap med fler än fyra personer vid samma bord).
”När det gäller munskydd så kan de, enligt Folkhälsomyndighetens och WHO:s uppfattning, komma ifråga i miljöer där trängsel inte kan undvikas”, står det långt ned på sidan. Här låter det alltså som om WHO och FHM har samma linje. Kanske nu, men knappast för sex månader sedan när WHO ändrade sig.
Redan samma dag som presskonferensen hölls, gjorde Anders Tegnell som han brukar, tonade ned saken. I SvT:s Aktuellt sade han att den nya linjen om munskydd på bussar och tåg inte har ändrat Folkhälsomyndighetens uppfattning att smittan inte sprids särskilt mycket i kollektivtrafiken:
Det är fortfarande så. Alla studier i världen pekar på att det inte är en stor del av smittan som är i kollektivtrafiken. Men vi befinner oss i ett allvarligt läge och då behöver vi alla små bitar som kan föras till.
På sätt och vis har Tegnell rätt. Denna rekommendation är inte särskilt mycket starkare än vad den varit förut. Snarare är det andra som lagt in mer i den än vad som kanske finns där. T.ex. på presskonferensen, där detta presenterades och sedan hur medierna rapporterat om saken.
Något direkt paradigmskifte är det nog inte, vilket Stefan Löfven underströk i raljerande ton i SvT:s Morgonstudion 22 december, i en intervju med Mats Knutsson: ”Jag kan förstå kittlingen i att fråga har strategin bytts, nej i grunden är det exakt samma strategi.”
I samma intervju säger Löfven att FHM hela tiden sagt att munskydd kan tjäna som komplement till andra åtgärder. Men det stämmer inte. Man har varnat för att det kan vara farligt, folk kommer att röra vid ansiktet mera och man kommer att glömma bort att hålla avstånd osv. Det var först på höstkanten som Tegnell erkände att munskydd kanske kunde vara bra i vissa trånga utrymmen. Innan dess var det snarast riskabelt att bära munskydd.
Varför nu vänta till den 7 januari kan man fråga sig. Kanske handlar det om logistik. Hur ska munskydd distribueras? Ska busschaufförer kunna dela ut sådana till passagerare som inte har några? Tiden fram till den 7 borde användas till att upplysa om hur man använder skydden och vilka som passar i vilka situationer. Med eller utan ventil, treskikts eller kirurgmask osv.
Epidemiologer har sagt att det mest effektiva vore att helt stänga ned Sverige i fyra veckor och att alla då har munskydd. Det är förstås inte möjligt. Men för att munskyddsanvändningen ska få någon betydelse, bör den vara mer än en rekommendation. Och så många som möjligt bör ha dem under samma tidsperiod, inte lite då och då. Man bör ha dem i offentliga miljöer, där folk tvingas vara nära varandra, särskilt inomhus. Men de behövs knappast där det är glest med folk.
Kritikerna har givetvis rätt i att så småningom ställs vi inför smittan hur vi än gör. Någon gång måste vi ju ta av munskydden, och nedstängda offentliga lokaler måste öppnas. Det rådrum vi skulle få av en starkt tillbakahållen pandemi borde användas till att utveckla så bra terapier som möjligt med bl.a. antivirala medel. Om man lyckas göra ett vaccin som är både effektivt och utan biverkningar, eller i varje fall utan allvarligare biverkningar, så vore det förstås bra – och sensationellt, eftersom man hittills inte lyckats trots försök att skapa vacciner mot flera olika coronavirus i 20 år, både för djur och människor. Det återstår att se hur de vacciner som nu ska börja användas kommer att fungera.
Man kan också hoppas på att de mutationer som sker kommer att göra viruset mindre farligt. Den nya stammen (eller varianten) som hittats i England lär vara mer smittsam, men inte nödvändigtvis farligare. Men farligare genom att flera smittas. Kommer denna virusvariant till Sverige, och det är väl högst troligt, så är det ännu ett argument för munskydd.
Filed under: Medicin, Politik & samhälle, Vetenskap & forskning | Tagged: Anders Tegnell, ansiktsmask, covid-19, folkhälsomyndigheten, munskydd, mutation, SARS-Cov-2, smitta, virus | Leave a comment »
Slowfox 