I samband med mässlingsutbrotten i Göteborg i december–januari 2017–2018 väckte det stor uppmärksamhet i radio och TV att flera tusen bland vårdpersonalen var ovaccinerade. Hur gick det ihop med de starka rekommendationer som företrädare för vård och smittskydd själva ger att så många som möjligt bör vaccinera sig? I januari 2018 skrev jag nedanstående text. Det visade sig senare att den vårdpersonal som själv blev sjuk i mässlingen var vaccinerad, vissa en gång, andra t.o.m. två gånger (se tillägg i slutet av artikeln).
En och annan som lyssnade på Studio Ett igår blev nog lite förvånad. De senaste veckorna har vi hört alarmerade röster som inskärpt allvaret i mässlingsendemin i Göteborg och hur man borde överväga tvångsvaccinering rent av, när det gäller motsträviga personer som inte tar sitt samhällsansvar. Se t.ex. Csaba Perlenberg i GT/Expressen.
Nu avslöjades att det i Göteborg finns ett par tusen personer bland vårdpersonalen som är ovaccinerade. En anställd hade just kommit i kontakt med ett 60-tal barn och kanske smittat dem.
Nu undrade flera debattörer på sociala medier, och även journalister, om det inte borde vara krav på att vårdpersonalen ska vara vaccinerad.
Smittskyddsläkare och fackföreningsrepresentanter tonar dock ned problemet. Vi har ju så bra kontroll i Sverige, heter det. Det är en påfallande skillnad i hur man talar om mässlingens farlighet när det gäller att vanliga medborgare ska vaccinera sig och att vårdpersonal ska göra det. Då tycks det främst vara en integritetsfråga.
På Folkhälsomyndighetens webbsidor står under rubriken ”Rekommendationer för vaccination av vuxna”:
För att förebygga sjukdomsfall och undvika att gravida kvinnor exponeras rekommenderar Folkhälsomyndigheten att samtliga i befolkningen har ett skydd mot mässling, påssjuka och röda hund. Personer som misstänks sakna skydd mot någon av sjukdomarna rekommenderas kompletterande vaccination med kombinerat vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR-vaccin).
På Vaccinationsguidens webbsidor står: ”Vuxna personer som tror sig helt sakna skydd mot mässling – ovaccinerade eller som inte haft sjukdomen – bör vaccineras med två doser.”
I Ekot, som finns på samma länk som Studio Ett (vid tiden 45:45 in i programmet) intervjuas en pappa som är helt häpen att vårdpersonal inte är vaccinerad: http://sverigesradio.se/sida/avsnitt/998513?programid=1637
Studio Ett (vid tiden 1:50 in i programmet) citerade vad Görel Negrelius, chefsläkare på Sahlgrenska, tidigare sagt i P1-morgon:
Ska vi ha krav på sjukvårdpersonalen i Sverige vad gäller viss immunitet, smittskydd osv., det finns kanske skäl att initiera en sådan diskussion, det har funnits sådana krav tidigare historiskt, just nu har vi ingen men populationer förändras, sjukdomspanoramat förändras, våra levnadsvanor förändras, så det kan finnas skäl att initiera en sådan diskussion. […]
Därefter intervjuade Studio Ett Ann Lindstrand, chef för vaccinationsprogrammet på Folkhälsomyndigheten. Hon kommenterade Negrelius utsaga men såg det främst som ett arbetsmiljöproblem för personalen att vara skyddad. Att skydda patienter från att bli smittade av personalen tycktes vara ett mindre problem.
”Vill du svara ja eller nej på frågan om obligatorisk vaccinering [av vårdpersonal/KET]?” undrade Studio Ett, och Ann Lindstrand svarade: ”Absolut nej!”
Sedan följde en intervju (gjord av Sofia Blad) med Ann Johansson, vice ordförande i vårdförbundet (vid tiden 5:30 i programmet): ”En tvångsvaccination är inte enligt vårt förmenande möjligt eller ens lämpligt att göra utan i så fall får det vara på frivillig basis.” Sofia Blad frågade:
Är det verkligen rimligt att värna om den enskildes integritet på bekostnad av smittorisk?
Johansson: Ja, man kan ju fundera på hur stor smittorisken är just i nuläget, vi har ju ett vaccinationsprogram i Sverige för barn, som gör att vi har en god vaccinationstäckning på just de här sjukdomarna, bl.a. mässlingen, och det är ju absolut det viktigaste att det följs, så att föräldrar vaccinerar sina barn. Sedan är det ju vi som är lite äldre som inte är vaccinerade och många av oss har haft mässlingen, så vi har liksom det skyddet då. Och har vi en god vaccinationstäckning i samhället, så är det ju inte lika nödvändigt att vaccinera vuxna.
Men bör man inte göra vad man kan för att man inte ska utsätta personer för smittorisk på sjukhusen alltså då genom att vaccinera personal?
Johansson: Jo, men då är ju frågan var gränsen går, om vi ska vaccinera personal mot allt som det är möjligt att vaccinera eller inte. Jag tror att vi måste se det i ett större perspektiv än enbart mässlingen.
Ann Lindstrand kommenterar sedan detta: ”Det är ju också precis så som hon säger från Vårdförbundet att behovet i Sverige inte finns egentligen. Vi har ju väldigt god kontroll på mässlingen i Sverige; det här är ju ett relativt stort utbrott i svenska mått mätt, men om vi tittar ut i Europa så finns det ju 10 000-tals fall och flera dödsfall sista året, men vi har kontroll på mässlingen i Sverige. Och varför då arbeta emot det fina förtroende som befolkningen har för vaccinationsprogrammet […].” Studio Ett frågar sedan:
Men vilken effekt tror du ett sådant här vaccinationskrav skulle få om det genomfördes?
Lindstrand: Somliga skulle kanske fortfarande tveka eller inte vilja eller någonting sådant där. Vi ser ju på andra grannländer i Europa t.ex. i Italien och i Frankrike, där man infört obligatoriska vaccinationer sista året. Där inför man det, men man har inga sanktioner. Så att göra detta rent praktiskt, det finns ju ingenting, jag tycker inte vi ska använda tvångsvaccinering som ett ord ö.h.t., det skulle aldrig ske i Sverige att man skulle hålla i någon och vaccinera, det finns ju inte på kartan. Det som är är ju obligatoriska vaccinationer, men det går ju inte att genomföra i Sverige med den patientlagstiftning som vi har i dag, där det handlar om att inkludera en patient, en familj, i ett förtroende när det gäller vaccinering och annan vård.
Vi har hört idag från Sahlgrenska i Göteborg bara på det sjukhuset så finns det uppåt 2 000 medarbetare som inte är vaccinerade, skulle det inte ha någon effekt där tror du?
Lindstrand: Ja, det är verkligen inte bra att det är så många som är oskyddade, jag håller helt med, men jag tror också att i och med den här händelsen, så kommer landstingen att se över sina rutiner och implementera den lagstiftning som redan finns.
Det låter på dig som om det skulle finnas en rädsla för att folk skulle ta illa vid sig eller att det skulle vara ett hot eller kränkande om man skulle komma med ett vaccinationskrav. Det skulle påverka hela befolkningens vaccinationsvilja, är det det du säger?
Lindstrand: Ja det är precis det jag säger, och det är inte värt det, inte i ett så väl fungerande vaccinationsprogram som vi har idag i Sverige.
Men när du säger att vi har kontroll, det är trots allt över 60 barn som kanske blivit smittade, det vet vi ju inte, är inte det tillräckligt allvarligt ändå när du säger att vi har koll – kan man verkligen säga det?
Lindstrand: Ja, det kan man säga. Vi har god statistik på hur fantastiskt bra vaccinationstäckning vi har sedan decennier tillbaka, vi har ungefär 20 fall om året av mässlingen, och dessa fall kommer från importerade fall, dvs. det är någon som varit utomlands ovaccinerad och blivit smittad och kommit hem och blivit en viss kedja av smitta …
Men vet man det?
Lindstrand: Ja det vet man. Det är ganska få fall, det handlar om importsmitta och det sker väldigt effektiva smittskyddsåtgärder i Göteborg och de andra länen som är drabbade nu.
Vi har länge fått höra att mässlingen är oerhört farlig, att det dör 100 000-tals människor av sjukdomen varje år (inte i Europa dock). Att folkhälsoansvariga då plötsligt viftar bort risken att inte vara vaccinerad, måste ju framstå som besynnerligt för många, också för journalister.
I Aktuellt (3/1) kunde man höra en mycket förvånad Cecilia Gralde intervjua Ann Lindstrand, som berättade att ”idag fick vi nyheter om att det är ännu ett fall, så det är 13 konstaterade fall. Det som har varit speciellt har varit att det är så många nyfödda som exponerats på den här neonatalavdelningen, men Västra Götaland sköter det här fantastiskt bra.” Det är risk att det blir flera fall, säger Lindstrand. Cecilia Gralde frågar:
Nu uppmanar ju då Sahlgrenska universitetssjukhuset personalen att vaccinera sig, uppemot 2 000 personer kan vara utan vaccin. Borde man vaccinera personal på flera sjukhus tror du?
Lindstrand: Det finns ju nationella regler och lagar om att arbetsgivaren är ansvarig att se till att hälso- och sjukvårdspersonal eller all personal är skyddad och det gäller det individuella skyddet för personal som är mer exponerad och därför behöver skyddas, men också att man inte ska sprida smittan vidare inom sjukvården, så det är ju jätteviktigt att man tar det ansvaret i de olika landstingen att se till och gör nu som Västra Götaland, tar reda på vem är skyddad, har man haft sjukdomen eller har man fått två doser av vaccinet, då är man skyddad.
Samtidigt så är det ju frivilligt … jag tror många undrar varför är det inte obligatoriskt för människor som jobbar inom vården som har kontakt med svårt sjuka människor med små barn? Varför är det inte obligatoriskt att de ska vara vaccinerade?
Lindstrand: Rekommendationerna är ju att de ska vara vaccinerade …
Men de får välja?
Lindstrand: Ja, de får välja, och på Folkhälsomyndigheten tycker vi att obligatorisk vaccinering är kontraproduktivt, det är inte bra …
Varför inte då?
Lindstrand: Vi har ju en patientlag som säger att man ska vara delaktig i vården, vi har ett fantastiskt välfungerande vaccinationsprogram med 97 procents täckning, alltså befolkningen har ett förtroende för vaccinationsprogrammet och det är det vi ska trygga och värna om framför allt …
Men om vi tittar på situationen nu, det är 2 000 på det här sjukhuset Sahlgrenska som inte är vaccinerade?
Lindstrand: Ja, jag blev också förvånad över den höga siffran, jag vet inte riktigt hur de tagit fram på så kort tid den siffran jag tror det är en uppskattning att det skulle vara 11 procent av vårdpersonalen i så fall, och det förvånar mig. Jag tror inte den obligatoriska vägen är inte den man ska gå, utan det handlar om att förklara för medborgarna, för allmänheten, för vårdpersonal, vikten av vaccinationerna och påminna … jag tror vi glömmer att mässlingen finns …
Vad gäller tvång och obligatorium, så innehåller vår regeringsform ett förbud mot kroppsligt tvång. 2 kap. 6 § lyder: ”Var och en är gentemot det allmänna skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp även i andra fall än som avses i 4 och 5 §§.” (4 och 5 §§ stadgar om förbud mot dödsstraff samt kroppsstraff och tortyr eller medicinsk påverkan i syfte att framtvinga eller hindra yttranden.)
Det diskuteras nu om en sorts obligatorium borde införas som skulle innebära att ovaccinerade barn inte får gå i förskolan och andra liknande begränsningar. Frågan är om den typen av indirekt tvång är förenligt med grundlagen. I fall av en allmänfarlig eller samhällsfarlig epidemi tillåter Smittskyddslagen att sjuka med tvång sätts i karantän, men när det gäller mässlingsvaccination av vårdpersonal eller allmänhet, så handlar det ju om åtgärder riktade mot friska människor. (Mässling räknas för övrigt inte vare sig som allmänfarlig eller samhällsfarlig; däremot är den en anmälningspliktig sjukdom.)
Det finns möjligen flera problem med just mässlingsvaccinationerna – de har ju onekligen stått i centrum för debatten på senare år. Ett problem som kan vara värt att nämna här är att vi möjligen har målat in oss i ett hörn i och med att så få numera har naturlig immunitet – i synnerhet den immunitet man brukade ha som spädbarn. Mödrar för inte längre i samma grad som förr över immunitet via placentan till fostret och sedan vid amning till sina spädbarn. Därigenom är den grupp under 18 månader (på vissa orter 12 månader) som inte kan vaccineras nu särskilt utsatt för smitta.
Dessutom finns det tecken på att mässling bryter ut högre upp i åldrarna, eftersom man numera vet att vaccinationen inte skyddar livet ut som man först trodde på 1970-talet. Man måste förnya vaccinationen efter 6–7 år. De som får sjukdomen p.g.a. avtagande vaccinationsskydd är då äldre och sjukdomen drabbar allvarligare.
Tillägg 30 mars 2018: I dag meddelade Dagens Nyheter att av de sammanlagt 28 fall av mässling som inträffade i Västra Götalandsområdet i vintras, så var de flesta vaccinerade. Man får då s.k. genombrottssmitta, ofta med mildare symtom än annars. Förutom att detta givetvis ställer frågan om hur effektiv vaccineringen egentligen är, så är en annan fråga om genombrottssmittade själva kan smitta andra (vissa exempel på detta finns).
Tillägg 19 april 2019: Smittskyddsenheten i Västra Götaland kom i dagarna med sin ”Verksamhetsberättelse och årsstatistik 2018”. Där står det så här om mässlingsutbrottet 2017/2018:
Under december 2017 och januari 2018 insjuknade 28 personer i mässling. Utbrottet orsakades av ett mässlingvirus av typ B3, som är vanligt i flera länder i Europa. Merparten av de insjuknade i utbrottet var unga vuxna. Sex av fallen (21 %) var barn. Fyra av dem var under 18 månaders ålder, vilket är den ålder där första dosen MPR-vaccin normalt ges i det nationella barnvaccinations-programmet i Sverige. Tolv fall (43 %) bedömdes vara primärmässling och 16 fall (57 %) hade så kallad genombrottsmässling. Genombrottsmässling definierades som fall med en eller två tidigare MPR-vaccinationer eller serologiska tecken på tidigare genomgången infektion.
Av samtliga fall var nio (32 %) sjukvårdspersonal. Alla dessa hade genombrottsmässling. Inget fall av sekundärsmitta skedde från de fallen, vilket är i överensstämmelse med aktuella utbrottsbeskrivningar i övriga Europa.
Observera att av den vårdpersonal som blev sjuk var samtliga alltså vaccinerade. Jag skrev till smittskyddsläkaren Thomas Wahlberg vid Smittskydd Västra Götaland (mail den 17 april 2019) och fick då veta att fem av de nio fått två injektioner, de övriga fyra hade fått en dos. Ann Lindstrand uttalade sig dock mycket säkert i den ovan citerade intervjun i Aktuellt: ”… har man fått två doser av vaccinet, då är man skyddad.” Om det är någon mening att ge så mycket som tre vaccinationer är dock ännu omtvistat (se t.ex. denna artikel).
Filed under: Medicin, Politik & samhälle | Leave a comment »
Slowfox 