En granskning av 100 dödsfall efter covid-vaccinering

När detta skrivs har 375 personer avlidit i Sverige i samband med vaccination mot covid-19, enligt Läkemedelsverkets statistik. Om vaccinationerna är orsaken till att dessa personer avlidit är förstås en helt annan sak. Det är en liknande fråga som när det gäller de ca 17 000 personer i Sverige som avlidit i covid-19 sedan pandemins början. I vilken grad finns samverkande sjuklighet med i bilden?

I mitten av september 2021 begärde jag ut underlagen till de bedömningar som Läkemedelsverket gjort av dödsfall i samband med covid-19-vaccination för de 100 senast registrerade dödsfallen. Då var det 285 personer som avlidit. Tyvärr hade jag ingen möjlighet att gå igenom samtliga, så jag nöjde mig med att granska de 100 senast registrerade. Den 29 september fick jag dokumenten som Läkemedelsverket tagit fram ur sin databas, med dödsfall registrerade från april 2021 fram till 12 september 2021. Själva dödsfallen skedde troligen någon månad före registreringsdatum hos Läkemedelsverket.

Att läsa dessa rapporter (avidentifierade och försedda med många svarta överstrykningar, så att ingen person ska kunna igenkännas) var en skakande upplevelse. Jag har i något år sysslat med statistik kring sjuk- och dödsfall när det gäller covid-19, och redan det är en påfrestande arbetsuppgift. Men när det inte längre handlar om siffror i olika kolumner utan beskrivningar av konkreta fall, med människor som avlidit – ofta i förtid och ofta i en smärtsam död – att läsa dessa beskrivningar har varit tungt.

Pandemin går just nu in i ett lugnare skede. Men den har under 2020 och halva 2021 definitivt inte varit en banal förkylning eller influensa. Ingen infektionssjukdom i Sverige har krävt så många liv per capita sedan tuberkulosen 1935, och ingen influensa sedan spanska sjukan 1918–19. Vi har nu snabbutvecklade och snabbgodkända vacciner, som i vissa fall inte blir färdigtestade enligt gängse bruk förrän 2024 eller t.o.m. 2025. Ett stort problem är att vi ännu vet ganska lite om både sjukdomen och vaccinerna, hur de verkar, inte minst på längre sikt.

Jag vill betona att redovisningen i denna artikel naturligvis inte gör anspråk på att vara vetenskap. Urvalet är alldeles för litet, sekretessövermålade partier i rapporterna gör att inte alla fakta kan läsas (t.ex. vissa provresultat). Förhoppningsvis kan man se det som hyfsat väldokumenterad journalistisk. Och materialet pekar sannolikt på en del frågor som bör undersökas mera systematiskt av dem som har möjlighet.

De 100 dödsfallen kan sorteras så här efter ålder, från yngsta till äldsta:

27 33 44 44 47 50 50 50 50 53 54 57 58 61 61 62 64 65 65 65 66 66 66 67 67 67 67 67 68 68 68 69 69 69 69 69 70 70 71 71 71 71 71 71 71 72 72 73 74 74 75 75 76 76 76 76 77 77 77 77 77 77 78 78 79 80 81 81 83 83 83 83 84 84 84 85 86 86 86 86 86 86 87 87 87 87 88 89 90 92 92 92 94 94 95 95 95 97 97 99

Medelåldern bland de avlidna är 73,8 år (median 74,5 år). 61 av de 100 fick Comirnaty-vaccinet, 27 Vaxzevria och 13 Spikevax, vilket sammanlagt blir 101, men en person fick både Spikevax och Vaxzevria. Att Comirnaty överväger behöver inte betyda att det vaccinet är det mest riskabla, för detta vaccin har getts i flest doser. (T.o.m. 17 februari 2022 utgjorde Comirnaty 76 procent av alla givna doser, Spikevax utgjorde 17 procent och Vaxzevria 7 procent.)

Om vi för ett ögonblick tittar på den totala statistiken över biverkningar som rapporterats till Läkemedelsverket (inte bara de 100 dödsfall som jag fick utlämnat alltså), så finner man att 375 rapporter om avlidna inkommit t.o.m. 17 februari 2022 (i samband med Comirnaty 291 dödsfall, Spikevax 38, Vaxzevria 46). Rapporter om andra allvarliga biverkningar var 9 467 (i samband med Comirnaty 5 880, Spikevax 1 462, Vaxzevria 2 125).

Läkemedelsverket har t.om. 17 februari 2022 handlagt 21 procent av rapporterna (21 182 av totalt inkomna 100 137 rapporter), vilket inte betyder att de bedömts i någon djupare mening, bara (enligt mail från Läkemedelsverket 8 november 2021) att verket ”har gått igenom fallet, så att fallet kan föras över till den Europeiska databasen Eudravigilance. Alla dödsfall är handlagda”.

Comirnaty från Pfizer och Spikevax från Moderna är mRNA-vacciner. Vaxzevria från Astra Zeneca brukar oftast kallas vektorbaserat (icke-replikerande) vaccin, men riktigare vore att benämna det DNA-vaccin, eftersom även det bygger på att genetiskt material (nukleinsyra) förs in i cellerna, som sedan själva skapar det spikeprotein från viruset, som kroppens immunförsvar därefter ska reagera på för att skapa en immunitet. En skillnad här är att mRNA stannar i cellens plasma, medan DNA går in i cellkärnan (se vidare avsnitt 3 i denna artikel). Det har diskuterats om detta kan medföra större risker för biverkningar. Nyligen har myndigheterna även godkänt ett subenhetsvaccin, Nuvaxovid, som bygger på en annan teknik. Mer om det senare.

Beror dödsfallen på sjukdom eller på vacciner?

Av de 100 rapporter om dödsfall jag fick ut från Läkemedelsverket kan man se att 44 personer avled efter första dosen covidvaccin och 51 efter den andra. När det gällde 5 fall fanns ingen uppgift om hur många doser den avlidna personen hann få. Diagrammet nedan visar hur många som avled efter ett visst antal dagar.

Antal döda dag 1-90 efter vaccinering med dos 1 (blå staplar) och dos 2 (gröna staplar). Efter andra dosen avled sammanlagt 51 personer, medan 44 personer avled redan efter första dosen (i 5 fall fanns ingen uppgift om vilken dos som givits). En viss trend syns i diagrammet, att antalet sjunker ansevärt efter en månad, men urvalet på 100 fall är för litet för att några slutsatser ska kunna dras av detta.

I de 100 rapporterna anges som dödsorsak lungemboli hos 13 personer, annan lungsjukdom hos 6 (varav 2 pneumoni, dvs. lunginflammation). Blodproppar (tromboser) angavs hos 4, trombocytopeni hos 1. Stroke angavs hos 4, hjärtstopp hos 9, hjärtinfarkt hos 7, i 2 fall uppgavs myo- eller perikardit. 2 av de 100 dog av sepsis, 13 av hjärnblödningar, 1 av njursvikt, 2 (troligen) av leversvikt, 1 av lymfom och 1 av suicid. I övriga fall (34) fanns ingen uppgift alls eller så angavs ”NOS” (not otherwise specified).

Det har sagts i debatten att inga obduktioner gjorts av avlidna i samband med vaccination. Det tycks dock inte stämma. 17 obduktioner hade utförts under den här undersökta perioden och ytterligare 6 skulle då komma att utföras (av de 100 dödsfallen jag undersökt; jag vet förstås inget om de övriga dödsfallen).

I en stor del av fallen har patienterna haft en grundsjukdom i samma organ som fallerat efter vaccination, och detta tillstånd har då angivits som dödsorsak, t.ex. någon hjärt- eller lungsjukdom. Frågan här blir då förstås ungefär den som förekommit i debatten när det gäller sjukdomen covid-19. Skulle personen ifråga ha avlidit ändå av sin grundsjukdom eller var det vaccinet respektive sjukdomen covid-19 som var avgörande huvudorsak?

Diskussionen om huruvida man dog av eller med covid-19 är tyvärr ganska missvisande, eftersom många kroniskt sjuka kan leva i decennier med sin sjukdom. Tillstöter något som rubbar en skör balans, så kanske man avlider. Detta kan rimligen vara en annan sjukdom eller kanske ett vaccin med vissa biverkningar. Hade inte en sådan ytterligare belastning tillkommit, så hade man knappast avlidit, inte just då i alla fall.

Det som i decennier oftast har angivits som tänkbar biverkning vid vaccinering är Guillain-Barrés syndrom (en autoimmun neurologisk sjukdom) och anafylaxi (en kraftig, ofta livshotande allergisk reaktion som kan påverka många organsystem), vilka inte nämns någonstans i de här 100 rapporterna. Anafylaxi kan förstås ändå ligga bakom en del av de dödsfall som beskrivs som orsakade av t.ex. hjärtstopp.

Kan patienternas medicinering ha spelat in? Samverkanseffekter kan troligen förekomma, men att undersöka det är förstås mycket svårt. Blodtrycksmedicin (inkl. ACE-hämmare) hade många av de hundra (ca 15), även i viss mån diabetesmedicin och antidepressiva. Flera hade också medicinering för cirkulationsproblem av olika slag och profylax mot venös tromboembolism och ventrombos (ett 10-tal med mediciner som Eliquis, Fragmin och Innohep, plus några till som fick blodförtunnande medel).

Frågan är i vilken mån dessa mediciner kan ha spelat in i dödsfallen eller bara är tecken på att patienterna faktiskt hade t.ex. diabetes eller högt blodtryck och att det var diabetesen eller blodtrycket som spelade huvudrollen. De med koagulationsproblem som redan fått t.ex. Astra-Zenecas Vaxzevria har kanske haft större benägenhet att råka ut för de biverkningar man upptäckte våren 2021 med
trombotisk trombocytopeni (både blödningar och blodproppar) och kapillärläckagesyndrom (vätskeläckage av plasmaproteiner från små blodkärl).

En representant för Läkemedelsverket sade vid en pressträff att de räknade med att kanske tre av de då ca 300 rapporterna om dödsfall i samband med covidvaccination kunde anses fastställda som orsakade av vaccinerna. Man hävdade förstås inte att de övriga inte skulle kunna vara orsakade av vaccinerna, bara att man inte funnit några tecken på fler än dessa tre.

Jag försökte få ut information från Läkemedelsverket om vilka av dessa tre som eventuellt fanns bland de 100 rapporter jag just fått ut. Denna begäran avslogs av integritetsskäl, trots att så mycket redan avidentifierats i de utlämnade rapporterna. Jag överklagade då till Kammarrätten, som i januari 2022 avslog denna begäran också. Så där har jag inte kommit längre.

Läkemedelsverket menar att man inte alls studerar några fall på individnivå utan bara på gruppnivå och att man främst sysslar med ”signalspaning”. Jag undrade då förstås hur man kunde veta att det skulle finnas tre dödsfall bland de vid den tiden ca 300 som avlidit i samband med vaccination om de inte gjort några studier på individnivå. Jag fick följande svar (mail 10 januari 2022):

Vad gäller de ”två till tre fallen” så rörde det fall som avlidit efter att ha utvecklat biverkan med kombination blödning och blodkroppsbrist och inte fall utan annan angiven förklaring.

Det låter ju som trombocytopeni, kanske trombotisk sådan. Hur nu Läkemedelsverket kan ha kommit fram till det utan någon individuell bedömning är svårbegripligt.

Bland de 100 rapporter jag fått, kan man ändå konstatera att Läkemedelsverket har begärt ytterligare information från vårdgivare eller annan rapportör i åtta individuella fall. I ett par fall uppger rapporterande person att dödsfallet sannolikt beror på vaccineringen, t.ex. nr 22, 24 och kanske 23 (se de numrerade fallen nedan). Om det är dessa Läkemedelsverket syftade på vid pressträffen vet jag förstås inte.

Här redovisas mycket kort nio fall av de 100, som exempel. Numret anger utskriftssida (inte själva rapportens registreringsnummer alltså, som är sekretessbelagt):

Utskriftssida 9
Rapport mottagen maj 2021. Man, 71 år gammal.
Vaccinmärke: Spikevax. Antal doser: 2. Mannen erhöll första dosen i mars och fick en s.k. TIA (transitorisk ischemisk attack, även kallad mini-stroke) därefter och två dagar efter dos 2 fick han ytterligare en TIA. Han hade sensoriska och motoriska störningar i ena armen och ansiktsparalys. Uppgiven dödsorsak: stroke, rapportören anger även att hjärtemboli kan ha varit bidragande.

Utskriftssida 13
Rapport mottagen juni 2021. Man, 50 år gammal.
Vaccinmärke: Comirnaty. Antal doser: 1. Nyligen genomgången svårtartad covid-19. Avled 15 dagar efter vaccination. Uppgiven dödsorsak: stor transmural hjärtinfarkt. Inga tidigare hjärtproblem. Läkemedelsverket önskar mer information om denna patient.

Utskriftssida 22. Klicka här för att se hela sidan.

Utskriftssida 22 (se även bild ovan)
Rapport mottagen 18 maj 2021. Kvinna, 69 år gammal.
Vaccinmärke: Vaxzevria. Antal doser: 1. Pågående sjukdom: osteoporos (annars frisk). Nämnvärda mediciner: alendronsyra (mot benskörhet) och kalcium (Kalcipos). Viktiga nya symtom: hjärnblödning, sinustrombos, trombocytopeni. Avled 7 dagar efter vaccination. Uppgiven dödsorsak: hjärnblödning. Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia nämns också (VITT och VIPIT). Läkemedelsverket önskar mer information om denna patient.

Utskriftssida 23
Rapport mottagen maj 2021. Man, 78 år gammal.
Vaccinmärke: Vaxzevria. Antal doser: 1. Pågående sjukdom: magcancr. Avled 34 dagar efter vaccination. Uppgiven dödsorsak: trombocytopeni, portalvenstrombos, leversvikt. Rapportören menar att ett snabbt förlopp hos cancern kan ha varit en tänkbar dödsorsak, men att utvecklingen också tidsmässigt stämmer med vaccinationen.

Utskriftssida 24. Klicka här för att se hela sidan.

Utskriftssida 24 (se även bild ovan)
Rapport mottagen 27 augusti 2021. Kvinna, 72 år gammal.
Vaccinmärke: Spikevax. Antal doser: 1. Pågående eller tidigare sjukdomar: ”previously healthy”. Viktiga nya symtom (19 dagar efter vaccinationen): hjärtsvikt, pleuralvätska, lungförändringar, förmaksflimmer, stroke. Avled 57 dagar efter vaccination. Obduktion ska utföras. Uppgiven dödsorsak: stroke. I rapporten står även ”The symptoms were assessed to be caused by the vaccination” (detta är alltså rapportörens kommentar, inte Läkemedelsverkets).

Utskriftssida 35
Rapport mottagen 3 juni 2021. Man, 78 år gammal.
Vaccinmärke: Comirnaty. Antal doser: 2. Pågående sjukdomar: KOL, kronisk lungsvikt, angina pectoris (kärlkramp). Nämnvärda mediciner: morfin (som gav magsmärtor), antibiotika (som medförde stickande/krypande känsla) efter oklar infektion efter dos 2. Andningssvårigheter redan tre dagar efter dos 1. Viktiga nya symtom: förvärrade KOL-symtom och dyspné (andningssvårigheter), feber, hög CRP (snabbsänka). Avled 60 dagar efter dos 2. Uppgiven dödsorsak: KOL och ospecificerad infektion.

Utskriftssida 42
Rapport mottagen maj 2021. Kvinna, 75 år gammal.
Vaccinmärke: Comirnaty. Antal doser: 1. Pågående sjukdomar: diabetes, hjärtsvikt, hjärtflimmer, hypertoni, hypotyreoidism, ospecificerad lever- och njursvikt. Viktiga nya symtom: trötthet, kräkning, sjukdomskänsla, feber, hosta. Avled ca 2 dagar efter vaccination. Hade haft covid-19 i mars och led ännu vid vaccinationstillfället (fyra veckor efter utskrivning från sjukhuset) av postcovidsymtom (bl.a. balanssvårigheter). Kvinnan hade tidigare fått allergiska reaktioner mot kontrastvätska och influensavaccin och var överkänslig mot acetylsalicylsyra, och atorvastatin (blodfettssänkande medel). Ingen uppgiven dödsorsak, men cytokinstorm misstänks (en kraftig inflammatorisk reaktion).

Utskriftssida 79
Rapport mottagen 18 maj 2021. Man, 70 år gammal.
Vaccinmärke: Comirnaty. Antal doser: 1. Snorig och troligen pågående covid-19. Viktiga nya symtom: feber (38,9), illamående, muskelvärk, hjärtklappning, hosta. Hade ringt 1177 och fick svaret att avvakta, avled några timmar senare i hemmet 3 dagar efter vaccination. Uppgiven dödsorsak: covid-19. (Ev. samsjuklighet framgår ej, eftersom en stor del av rapporten är sekretessbelagd.)

Utskriftssida 83. Klicka här för att se hela sidan.

Utskriftssida 83 (se även bild ovan)
Rapport mottagen 29 juni 2021. Man, 66 år gammal.
Vaccinmärke: Comirnaty. Antal doser: 1. Tidigare sjukdomar: esofageal reflux (sura uppstötningar), perforerad tjocktarm, bråck, prostatacancer, (prostatectomi), misstänkt TIA som var migrän med aura, minnesproblem p.g.a. inkontinensmedicin och hydrochlorothiazide (urindrivande). Dessutom hade patienten högt blodtryck. Viktiga nya symtom: angina pectoris (9 dagar efter vaccination), ledvärk, feber; covidsymtom 20 dagar efter vaccination. Patienten ansåg sig ”generally sensitive to medicine”. Avled 22 dagar efter vaccination. Obducerad. Uppgiven dödsorsak: hjärtruptur.

Något man kan undra över i de här fallen är t.ex. att det finns exempel, där man givit en andra injektion fast personen ifråga blivit mycket dålig av den första. Detta avråds man från i produktbladen. Likaså att man vaccinerat personer med infektioner, t.o.m. sådana som hade pågående covid-19-infektion. Amerikanska CDC anger på denna sida att man aldrig ska ge något vaccin till personer med akut infektion (även ganska lindrig sådan, ”moderate”).

När det gäller nr 79 är frågan om symtomen illamående, hjärtklappning och hosta var biverkningar av vaccinet eller symtom på covid-19. Om de berodde på sjukdomen, varför kom de i så fall först efter vaccinationen? I fall nr 83 fick patienten troligen två sinsemellan motverkande mediciner, både urindrivande och mot inkontinens, som enligt rapporten orsakat minnesproblem. Vad kan det ha inneburit för själva dödsfallet?

Granskar någon dödsfallen på individnivå?

Man frågar sig vilka som egentligen granskar de här fallen på individnivå, om nu Läkemedelsverket inte gör det. IVO (Inspektionen för vård och omsorg) har skyldighet att undersöka fall som vården själv anmäler, enligt Lex Maria och Lex Sarah, och även sådant som privatpersoner anmäler. Jag kontaktade IVO för att få veta hur många anmälningar man hittills fått från vård och enskilda om skador i samband med både vård för sjukdomen covid-19 och i samband med vaccinationer mot covid-19.

Man meddelade att en sökning i deras databas med nyckelordet ”Covid-19” för perioden 2021-01-01 t.o.m. 2021-11-28 gav 501 träffar (inklusive privata anmälningar och Lex Maria- och Lex Sarah-anmälningar). Samma sökning för perioden 2020-01-01 t.o.m. 2020-12-31 gav 1 110 träffar (inklusive nämnda kategorier).

Jag hade ju också frågat efter vilka anmälningar som gällde vaccinskador, och fick svaret att man inte kunde separera ut sökresultat som gällde just vacciner i databasen. Kunde man inte söka på t.ex. vaccinnamnen Comirnaty, Vaxzevria och Spikevax då? Ingen träff där heller, blev svaret. Jag frågade då om man inte kunde göra fritextsökning på vaccin, något som borde vara elementärt i alla databaser. Detta fick jag dock inget svar på alls.

Läkemedelsföräkringen då? Jag skrev även dit och fick svar från deras VD att från pandemins början till den 14 januari 2022 hade man fått in 1 830 skadeanmälningar gällande misstänkt läkemedelsskada efter covid 19-vaccination. Jag frågade också hur många av dessa som gällde dödsfall anmälda av anhöriga. Men det ville man inte svara på, av integritetsskäl. Hur nu en siffra utan några som helst persondata skulle kunna göra att någon identifierades är svårt att begripa.

Eftersom jag ändå fått svaret att det rörde sig om ett mycket litet antal, så undrade jag om man ändå inte kunde ge en uppfattning om storleksordningen – var det under 80 eller under 50 eller under 20 anmälningar? Svaret löd: ”Det är långt under 20 vi talar om.” (mail från Läkemedelsförsäkringens VD den 1 februari 2022.)

Jag frågade också Läkemedelsförsäkringens VD hur de arbetar, om de t.ex. kan ta initiativ till förnyade prover i befintligt material t.ex. och hur många som arbetar med detta. Svaret blev (mail 19 januari 2022):

Det är ett mycket omfattande arbeta att utreda personskador. Det börjar med att vi tar in en fullmakt från den skadelidande och därefter tar vi in den information som ligger till grund för vår skadereglering, framförallt journaler men det kan också vara intyg från arbetsgivare, socialtjänst m.m. Vi begär inga nya prover eller undersökningar. Vi har totalt 8 heltidsarbetande personskadereglerare, alla med många års erfarenhet av personskadereglering. Därutöver förfogar vi av ett stort antal medicinska rådgivare som skriver medicinska utlåtanden som en del av en skadeutredning, de är alla läkare med specialistkunskaper i relevant område.

Är då Läkemedelsföräkringen den enda instans som utreder skador på individnivå? Så kan det rimligen inte vara, eftersom Patientsäkerhetslagens 3 kap 5 § föreskriver att vården ska ”till Inspektionen för vård och omsorg anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada”. Det har framgått i reportage tidigare (t.ex. i radioprogrammet Kaliber 20 april 2014) att vården inte anser sig ha tid att rapportera allt, vilket egentligen är ett lagbrott. Det handlar dels om individens säkerhet och att få rätt om man blivit felbehandlad, men också om att samhällets vårdinstanser ska få ökad kunskap.

Det sista ledet, att öka kunskapen, har man ofta betonat starkt på senare år. Det heter att man inte ska leta syndabockar utan försöka hitta systemfel. Det personliga ansvaret kommer då i bakgrunden. Det är den typen av ”signalspaning” i systemet som Läkemedelsverket sysslar med. IVO är till stora delar beroende av vad som anmäls, av vården eller av enskilda. Att IVO inte skulle kunna skilja ut skador i samband med pandemin som beror på sjukdomen respektive sådana som beror på vacciner kan inte gärna vara sant (skulle det stämma, så föreligger här ett systemfel av stora proportioner!).

Covid-19 har visat sig ha långtidseffekter (s.k. långtidscovid eller postcovid). Frågan är om vaccinerna kan ha långtidsbiverkningar också, dvs. om de har biverkningar som visar sig först efter lång tid och/eller biverkningar som håller i sig under lång tid. Observera att man kan snabba på själva utvecklingen av ett vaccin, men man kan inte göra studier för att snabbtesta långtidseffekter.

Fler och fler studier tyder på att när immunförsvaret mobiliserar mot det s.k. spikproteinet på viruset, så räcker inte detta när man konfronteras med nya muterade varianter av viruset. I sådana fall tycks en genomgången infektion vara ett bättre skydd, troligen för att kroppen då har reagerat inte bara på spikproteinet utan kanske även på andra proteiner hos viruset som kan trigga av immunrespons, främst hölje (envelop), membran och nukleokapsid.

Vissa förespråkar därför att man medvetet ska låta sig smittas av viruset för att uppnå denna bredare form av immunitet. Men det är en mycket farlig väg, som Folkhälsomyndigheten och Anders Tegnell var inne på under våren 2020 och även många s.k vaccinkritiker. Det är en farlig väg när det gäller ett så okänt nytt virus com SARS-Cov-2. Det är annorlunda med vissa sjukdomar som människan konfronterats med under decennier eller t.o.m. sekler. Om omikron-varianten, som nu sprider sig, kan visa sig tillräckligt mild för en sådan strategi återstår att se.

När man talar om att fördelarna med vaccinerna överväger riskerna, så talar man om populationer. Men på individplanet stämmer givetvis inte detta. Hos den som dött av en vaccination, övervägde knappast nyttan riskerna. Hos vissa individer och delpopulationer är riskerna större än fördelarna. Det stora problemet här är att i många fall sammanfaller de grupper som är mest utsatta för risk i samband med sjukdomen covid-19 med de grupper som mest riskerar biverkningar av vaccinerna. Inte alla kategorier förstås, men att döma av t.ex. vaccinföretagens egna risk management plans, så kan det t.ex. röra sig om personer med kroniska sjukdomar som koagulationsrubbningar, KOL, immunbrist, vissa autoimmuna sjukdomar etc. (Se t.ex. Pfizers dokumentation av Comirnaty, sid. 99-111.)

Att avgöra vilka av dessa kategorier som bör ta vaccinet för att undvika sjukdomen (om nu vaccinet fungerar vill säga) och vilka som inte bör ta det, därför att biverkningsriskerna är för stora är vanskligt. Särskilt eftersom dessa kategorier inte har studerats i de kliniska studierna. I Pfizers, Astra Zenecas och Modernas risk management plans utmärks dessa bristande kunskapsområden med ”missing information”. Jag skriver utförligare om detta i artikeln ” Är alla ovaccinerade extremister?”.

I FASS kan man läsa följande i bipacksedeln för Pfizers vaccin Comirnaty, under rubriken ”Varningar och försiktighet”:

Tala med läkare, apotekspersonal eller sjuksköterska innan du ges vaccinet om:
* du någonsin har fått en svår allergisk reaktion eller andningsproblem efter andra vaccininjektioner eller efter att du har fått Comirnaty tidigare
* du känner dig nervös inför vaccinationen eller om du någonsin har svimmat efter en nålinjektion
* du har en allvarlig sjukdom eller infektion med hög feber. Det går dock bra att få vaccinet om du har lätt feber eller en lindrig övre luftvägsinfektion som förkylning
* du har en blödningsrubbning, lätt får blåmärken eller använder läkemedel mot blodproppar
* du har ett nedsatt immunsystem, på grund av en sjukdom som t.ex. hiv eller använder läkemedel som t.ex. kortikosteroider som påverkar immunsystemet.

Därefter varnar man särskilt för hjärtmuskel- och hjärtsäcksinflammation, som diskuterats mycket senaste halvåret och som ofta drabbat yngre personer:

Det finns en ökad risk för myokardit (inflammation i hjärtmuskeln) och perikardit (inflammation i hjärtsäcken) efter vaccination med Comirnaty (se avsnitt 4). Dessa tillstånd kan utvecklas bara några dagar efter vaccinationen och har främst inträffat inom 14 dagar. De har observerats oftare efter den andra vaccinationen och oftare hos tonårspojkar och yngre män. Efter vaccination ska du vara uppmärksam på tecken på myokardit och perikardit, såsom andfåddhet, hjärtklappning och bröstsmärta, och omedelbart söka läkarvård om dessa skulle uppstå.

Dessa texter finns även på engelska hos den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA.

Det nya subenhetsvaccinet Nuvaxovid anges på den europeiska myndigheten EMA:s webbsida som ”Authorised”. Men det rör sig om ett liknande snabbgodkännande som när det gäller de övriga vaccinerna.

Nyligen har vaccinet Nuvaxovid från företaget Novavax godkänts för användning i Sverige. På den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA:s webbsida ser det betryggande ut med en grön rektangel med texten AUTHORISED på. Men läser man detaljerna, så framgår det att detta vaccin är i lika hög grad godkänt med s.k. nödlicens som de andra covid-vaccinerna:

This medicine is under additional monitoring, meaning that it is monitored even more intensively than other medicines. […]
This medicine received a conditional marketing authorisation. This was granted in the interest of public health because the medicine addresses an unmet medical need and the benefit of immediate availability outweighs the risk from less comprehensive data than normally required.

Till skillnad från mRNA-vaccinerna Comirnaty och Spikevax innehåller inte Nuvaxovid någon genetisk kod för spikeproteinet utan här levereras detta protein färdigt med hjälp av nanopartiklar bestående av lipider (en sorts fettliknande ämnen). Det sägs t.ex. på Folkhälsomyndighetens webbsida att Nuvaxovid kan ges till personer från 18 år ”som av medicinska skäl inte bör vaccineras med mRNA-vaccinerna”.

Jag har frågat både Folkhälsomyndigheten och Läkemedelsverket vilka skäl det skulle kunna vara. Folkhälsomyndigheten har efter flera kontaktförsök från min sida inte kommit med något svar som har med min fråga att göra. Läkemedelsverket svarade att det gäller dem som är överkänsliga mot någon beståndsdel i vaccinet. Men detta gäller ju alla vacciner. Man undrar förstås vad det är för specifik riskfaktor man undviker genom att inte ta ett mRNA-vaccin utan ett subenhetsvaccin.

Till bloggens förstasida

Annons

Är alla ovaccinerade extremister?

De flesta tycks tro att alla som inte vaccinerar sig mot covid-19 är extremister eller motståndare till vacciner generellt. Men det finns personer med sjukdomar och olika överkänsligheter som kanske inte bör vaccinera sig. Förr talades det ofta om detta, men nu i samband med covidvaccinationerna diskuteras det nästan inte alls.

Att det finns kategorier som inte kan vaccineras borde sedan decennier vara en helt okontroversiell fråga, men istället har frånvaron av diskussion kring detta blivit ännu ett incitament till ökad polarisering i debatten.

Förenklat uttryckt ser myndigheterna covid-19 som mycket allvarlig medan vaccinerna är säkra. Många av dem som är kritiska till vacciner ser det precis tvärt om: covid-19 är som en förkylning eller finns inte över huvud taget, medan vaccinerna kräver mängder av dödsoffer. Jag tror man bör inse att det finns risker med både sjukdomen och vaccinerna, även om covid-19 med omikron tycks bli avsevärt mildare än den var 2020 och 2021.

Det finns riskgrupper, inte bara när det gäller sjukdomen covid-19 utan också när det gäller benägenheten att drabbas av vaccinbiverkningar. Dessa grupper torde i hög grad sammanfalla med de som nämns i vaccinföretagens risk management plans, där man radar upp potentiella risker och inte minst missing information, områden där man inte vet någonting om vaccinernas verkningar, t.ex. hur de fungerar på gravida eller hos människor med autoimmun sjukdom, immunbrist, vissa inflammatoriska sjukdomar osv. (Se t.ex. vad som står i Pfizers dokumentation, sid. 99-111.)

Flera tecken tyder nu på att covid-19 med varianten omikron håller på att gå in i ett nytt, betydligt mildare skede. För de flesta, och i synnerhet äldre, är troligen sjukdomen covid-19 fortfarande betydligt farligare än några av de vacciner som används. Bland vissa känsliga grupper kan dock vaccinerna utgöra en lika stor eller större risk.

Valet mellan att riskera covid-19-sjukdom eller vaccinbiverkningar är således i vissa fall svårt och torde variera från person till person, beroende på vilken typ av känslighet man har och vilken grad av karantän och isolering man har möjlighet och är beredd att leva under. Därför måste det vara individen själv som bestämmer om han eller hon vill ta risken att vaccinera sig eller ta risken att inte göra det. Just vikten av frivillighet, framhölls av Europarådet i en resolution förra året.

En stor del av den tveksamhet, som många känner inför de nya covidvaccinerna beror på att de är nya och relativt oprövade. Det sägs visserligen att de nu givits till flera miljarder människor. Men skador har uppstått i hög utsträckning, många ganska milda men en hel del också allvarliga och med dödlig utgång. Och långtidseffekter vet man mycket lite om efter bara ett års användning.

I Sverige har hittills (20/1 2022) till Läkemedelsverket inkommit 94 294 biverkningsrapporter gällande vaccinerna Spikevax, Comirnaty och Vaxzevria (det betyder att ungefär en av hundra vaccinerade fått biverkningar som man ansett värda att anmäla). Av alla dessa rapporter var 366 dödsfall och 8 809 andra allvarliga biverkningar. Detta betyder naturligtvis inte att samtliga har fastställts såsom vaccinrelaterade.

Dessutom har bara 19 procent av alla rapporter handlagts hittills. ”Handlagts” betyder egentligen inte att de är bedömda utan bara (enligt mail från Läkemedelsverket 8/11 2021) att verket ”har gått igenom fallet, så att fallet kan föras över till den Europeiska databasen Eudravigilance. Alla dödsfall är handlagda”. I vilken grad det finns andra allvarliga biverkningar förutom dödsfall bland de ej handlagda 80 procenten är knappast känt. Man kan notera att av de handlagda rapporterna, så gäller påfallande många biverkningar i nervsystemet, andningsvägarna samt i blodkärl och hjärta.

Avvägningarna för potentiellt vaccinöverkänsliga personer är oerhört svåra, eftersom sjukdomen covid-19 (åtminstone under 2020 och halva år 2021) har varit mycket allvarlig och inte alls ”som en vanlig influensa”, som många debattörer hävdar. På mer än 100 år har ingen influensa krävt lika många människoliv per 100 000 invånare som covid-19 i Sverige år 2020. För drygt 100 år sedan var det spanska sjukan som härjade.

Det är anmärkningsvärt att så många länder just nu inför strängare lagar om vaccinering med hot om böter och fängelse, samtidigt som mycket tyder på att pandemin går in i ett betydligt mildare skede. I Dagens Nyheter 28/1 skriver tre professorer att covid-19 nu inte längre bör anses som ”samhällsfarlig”. Samtidigt inskärper de att vaccinering nu ska ”intensifieras av alla ovaccinerade vuxna”.

Det vore mycket illa om vaccinationstvång infördes i Sverige. Kroppsligt tvång är inget man brukar förknippa med vad en rättsstat utsätter sina medborgare för. Dessutom torde de grupper som skulle behöva undantas från tvånget då säkerligen avkrävas läkarintyg. Vad händer då med stora grupper med någon typ av inflammatoriska och autoimmuna sjukdomar t.ex., som lever år efter år utan att få en riktig diagnos? Det är bekant att många inte tas på allvar av vården. Skulle de tas mera på allvar när det gäller vaccinationsundantag? Troligen inte, så beslutet måste ligga på individen själv.

Att som redan sjuk i någon av risksjukdomarna tvingas välja mellan att vaccinera sig eller inte är att välja mellan två ”lotterier” många nog inte vill befatta sig med, varken det med högre dödlighetsrisk eller det med lägre risk. Det är lätt att se på statistik och konstatera att fler skyddas av vaccinerna än som skadas av dem. På individnivå är det svårare. Vill man verkligen riskera att bli nästa av de där nära 9 000 personerna som råkat ut för allvarliga biverkningar? Att vissa personer här väljer en försiktighetsprincip gör dem knappast till extremister.

Det har funnits problem med flera vacciner när de var nya och relativt oprövade, t.ex. när det gällde BCG-vaccinet (Bacillus Calmette Guérin) mot tuberkulos. Sedan 77 barn dött i Lübeck efter vaccination 1930 uppstod ett kraftigt motstånd mot vaccinationer (även mot smittkoppsvaccinationer) under hela 1930-talet, också i Sverige, där det på flera håll uppstod ympningstrejker.

När de första poliovaccinerna testades på 1950-talet fick 40 000 personer i USA polio istället för skydd mot polio. Av dem förlamades ca 200 och 10 avled.

Dagens Nyheter den 26 november 1971 om barnläkare som var skeptiska till mässlingsvacinationer. Här syns förstasidans artikel och (inklippt) artikeln från sid 32.

När mässlingsvaccin skulle införas i Sverige var motståndet bland barnläkare stort. Man befarade bl.a. hjärn(hinne)inflammation och MS (multipel skleros) som biverkningar. Se t.ex. ovanstående klipp ur Dagens Nyheter från 1971.

Jag har inte sett några uppgifter om svenska fall av encefalit (hjärninflammation) efter injektion med mässlingsvaccin, men i USA förekom 18 fall 1965, och mellan åren 1963 och 1971 var det 84 patienter som fick diverse neurologiska reaktioner, av dessa var 13 encefalit. (Se ”Adverse Events Associated with Childhood Vaccines”.)

BCG-vaccinet kom åter i fokus på 1970-talet när 26 svenska barn fick komplikationer (benröta och muskel- och ledinflammationer) efter vaccination 1973 och 73 barn skadades 1974. Ytterligare fall rapporterades 1975, och samma år avskaffades BCG-vaccinationerna, utom för särskilda riskgrupper (Dagens Nyheter 17 oktober 1975). Det var troligen inte ett särskilt svårt beslut att fatta, eftersom väldigt få då drabbades av tuberkulos.

MPR-vaccinet (mot mässling, påssjuka och röda hund) ledde trots allt till en del fall av hjärnhinneinflammation (meningit), men det tycks ha varit påssjukedelen av vaccinet som ledde till det, i de länder där man använde
Urabe-stammen av påssjukeviruset i vaccinet, vilket inte skedde i Sverige. Det senaste decenniet har man kanske främst diskuterat om MPR-vaccinet kan orsaka autism (vilket inte anses bevisat).

Influensavaccinet Pandemrix orsakade 2009-10 att ca 300 barn och unga drabbades av narkolepsi. Lars Olof Kallings, som arbetade inom WHO och var generaldirektör för Statens bakteriologiska laboratorium, skrev i sina memoarer 2016 att det var skandalöst att ”man genomförde en allmän vaccinering av barn utan gängse föregående läkemedelsprövningar”, att det fanns ett starkt tryck i ”hela samhället för att förmå så många som möjligt att vaccinera sig”, men att ”alla former av kritik misstänkliggjordes och blev tabubelagt”.

Vilka kan inte vaccineras?

Folkhälsomyndigheterna talade förr om åren ofta om att det var viktigt att så många som möjligt vaccinerade sig mot diverse sjukdomar, därför att man därigenom också skulle skydda dem som inte kunde vaccinera sig. Märkligt nog talas det nästan inte alls om detta nu i samband med covid-vaccinationerna, att det skulle kunna finnas vissa människor som inte bör vaccinera sig.

Kategorier som det talades om förr var t.ex. personer med Guillain-Barrés syndrom (GBS, en autoimmun neurologisk sjukdom som orsakar muskelsvaghet och förlamning, se denna sida hos amerikanska NIH). Hade man syndromet borde man inte vaccineras. Och hade man det inte, så kunde man möjligen få det som en mycket sällsynt biverkning.

Vaccinationer där GBS nämns som en tänkbar om än liten risk är t.ex. DTP (vaccinet mot difteri-stelkramp-kikhosta) och influensavacciner (se t.ex. denna sida hos amerikanska CDC).

Nu finns även fall av GBS i samband med covid-19-vaccinerna. Exempelvis nämner svenska FASS denna biverkan hos Astra Zenecas vaccin Vaxzevria (ett annat fall presenteras här i British Medical Journal), och det finns även några fall med Modernas vaccin Spikevax och även med Pfizers Comirnaty.

Här är en intressant artikel om ett fall av GBS efter covid-19-vaccination av en patient som redan tidigare haft GBS i samband med influensavaccination: Ling et al. ”Guillain-Barré syndrome after SARS-CoV-2 vaccination in a patient with previous vaccine-associated Guillain-Barré syndrome”. Att man ger en vaccination till en person med en tidigare historik med GBS-reaktion efter vaccination är anmärkningsvärt.

Även en del andra autoimmuna sjukdomar samt blodsjukdomar brukade förr nämnas rent generellt vad gäller sjuka som inte borde vaccineras eller åtminstone vaccineras med stor försiktighet och efter samråd med dessa personers läkare. Den ovan nämnda webbsidan hos CDC visar hur de vanligaste vaccinerna bör ges med stor försiktighet till personer med exempelvis blödarsjukeproblem, dåligt immunförsvar, allergi, tidigare svåra reaktioner efter vaccination m.m. Sammantaget torde de kategorier som borde vara försiktiga även med de vanligaste och mest beprövade vaccinerna vara en rätt betydande befolkningsgrupp, som knappast förtjänar att utmålas som en oansvarig och samhällsfarlig grupp.

Anafylaxi (en kraftig, ofta livshotande allergisk reaktion) nämns också ofta som en tänkbar om än liten risk i samband med diverse vaccinationer. Därför ska vaccinerade observeras i 15 minuter efter vaccination, sägs det (30 minuter när det gäller ”tidigare känd allvarlig allergisk reaktion” enligt Folkhälsomyndigheten). Det är också den marginal som rekommenderas nu vid covidvaccinationer. Frågan är om det räcker. Det finns rapporter om personer som fått anafylaktisk reaktion efter
fyra timmar eller mer. Man kan också få en bifasisk reaktion, dvs. en ny reaktion efter den första, med några timmars eller någon dags fördröjning. Anafylaxi är ingen banal komplikation. I Läkemedelsboken från 2014 (utgiven av Läkemedelsverket) står följande:

Med anafylaxi menas en potentiellt farlig reaktion som i allmänhet kommer snabbt och främst engagerar hud, andning, cirkulation och mag-tarmkanalen. […] Anafylaxi är ett akut tillstånd som kräver snabb behandling. Ett sent omhändertagande kan bli fatalt. Adrenalin ska omedelbart ges intramuskulärt i låret.

I samma kapitel står också detta om risken att reaktionen ska vara dödlig: ”Samtidiga sjukdomar som astma, annan kronisk lungsjukdom, kardiovaskulär sjukdom, svår atopisk sjukdom eller mastocytos [defekta mastceller i t.ex. huden / KET] kan alla bidra till att anafylaxin försvåras eller blir letal [dödlig / KET].”

Det finns människor som reagerar särskilt starkt på mediciner, inte nödvändigtvis så att de får allergiska reaktioner – medicinen kan fungera bra, men man behöver kanske bara en bråkdel så stor dos som andra. Får sådana patienter normal dos kan de reagera som andra skulle göra av en för hög dos. Detta kan bero på hur kroppen tar upp olika ämnen, och det kan då t.ex. röra sig om hur diverse enzymer i levern fungerar hos en viss person. Individuell känslighet har länge varit ett viktigt begrepp när det gäller mottaglighet för smitta och gifter men också när det handlar om reaktion på mediciner. Man talar ibland om farmakokinetisk variabilitetet (se artiklar här och här).

På liknande sätt kan man förstås också reagera högst individuellt på vacciner. Det beror mycket på vilken sorts vaccin det rör sig om, och reaktionerna behöver inte alltid bero på den huvudsakliga verksamma substansen utan kan bero på orenheter i vaccinet, förstärkande ämnen, s.k adjuvans, eller konserveringsmedel t.ex.

Här förefaller det rimligt att ta hänsyn till en patients egen upplevelse, om personen ifråga tidigare reagerat starkt på mediciner och/eller vacciner. I vissa fall kanske dosanpassning bör göras eller att man inte vaccinerar alls. (Jag gjorde nyligen en genomgång av 100 dödsfall anmälda till Läkemedelsverket mellan april och september 2021, i samband med vaccinering. Där fanns ett fall med en 66-årig man som sagt sig vara särskilt känslig för mediciner generellt, men som fick vaccinationen ändå. Han avled 22 dagar efter dos 1 av Comirnaty. Andra omständigheter fanns förvisso, men vem vet vad vaccinationen kan ha för roll i reaktionerna hos en särskilt känslig person?)

Märkligt nog anser Läkemedelsverket att pågående infektion (inte ens covid-19) och feber inte är ett skäl att avstå från covid-vaccination (såvida det inte är en ”akut allvarlig febersjukdom eller akut infektion” – mail den 8 november 2021). Annars brukar folkhälsomyndigheter ofta generellt avråda. T.ex.skriver amerikanska CDC på sin sida om ” Contraindications and precautions”: ”The presence of a moderate or severe acute illness with or without a fever is a precaution to administration of all vaccines.” Om inte annat är detta viktigt för att diagnostiskt kunna skilja på sjukdomssymtom och eventuella reaktioner på vaccinet. Folkhälsomyndigheten avråder dock på en sida med frågor och svar:

Varför ska man vara frisk när man vaccinerar sig? Du behöver vara frisk när du vaccinerar dig mot covid-19 för att inte riskera att du smittar andra […] Vi vet heller ännu inte om covid-19-vaccinets effekt kan påverkas av att man är sjuk när man vaccinerar sig.

Man syftar här på de positiva skyddseffekterna; att man inte heller vet vilka bieffekter vaccinet kan få om man är sjuk vid vaccination nämns inte.

Det torde vara förvirrande för dem som tänker vaccinera sig att se så olika bedömningar. Och vad gäller personer med immunbrist, så rekommenderar Folkhälsomyndigheten inte försiktighet utan snarare att denna kategori (som knappast är en kategori; det finns flera sorters immunbrist) behöver en extrados, eftersom deras antikroppssvar kan vara lågt.

Man är helt fokuserad på effekter, men inte på bieffekter, utom i ett enda fall, när det gäller transplantationspatienter som kan få en avstötningsreaktion. Här bör man vänta, menar Folkhälsomyndigheten.

Jag frågade Folkhälsomyndighetens GD Karin Tegmark Wisell om vilka kategorier man såg som inte kan vaccineras med covid-19-vaccinerna (intressant inte minst eftersom hon själv nämnt i förbigående vid en intervju att det finns vissa undantag). Hon svarade i mail den 16 december 2021 och nämnde det vanliga: ”de som har allergier mot vaccinkomponenter” samt ”barn under 12 år”. Sedan skrev hon: ”Även vissa i livets slutskede som har kraftigt nedsatta funktioner bedöms inte kunna klara av eventuella biverkningar och vaccineras därför inte.”

Jag undrade då: ”den typen av nedsatta funktioner du nämner borde väl kunna förekomma även hos andra, t.ex. yngre med vissa kroniska sjukdomar? Borde de också undantas?” Detta har jag dock inte fått något svar på.

Det diskuteras också om man verkligen bör vaccinera personer som genomgått covid-19. Har de inte ett bättre naturligt immunologiskt skydd än de som vaccinerat sig? Likaså har många som genomgått sjukdomen och dessutom vaccinerat sig fått svåra biverkningar. Skidåkaren Charlotte Kalla berättade i Expressen 25/9 2021 att hennes vaccinbiverkningar blev värre än symtomen när hon tidigare hade covid-19. Nu menar vissa dock att detta är det allra bästa; med både infektion och booster-dos får man en superimmunitet, med både bredd och djup. (Se Bates & Tafesse et al., 2022 i Science Immunology.) Återigen ett ”lotteri”, som man måste få bestämma själv om man vill delta i.

Vilka risker ser vaccintillverkarna själva?

Det man varnar för i produktbladen, som hör till de nu aktuella covidvaccinerna, är t.ex. om man erfarit allvarliga reaktioner av vaccinet tidigare. Har man alltså blivit väldigt sjuk av dos 1 av ett covidvaccin bör man nog inte ta dos 2. Mildare reaktioner brukar dock inte anses tillräckliga för att avråda från nästa dos. (I min genomgång av 100 dödsfall efter vaccinering, som anmälts till Läkemedelsverket mellan april och september 2021, finns ett fall där en 78-årig man med KOL fick andningssvårigheter tre dagar efter dos 1 av Comirnaty, han blev sedan bättre men fick åter andningssvårigheter efter dos 2 och avled ungefär två månader senare. Var detta kanske en person, där man borde ha varit försiktig och inte givit en andra dos?)

I vaccinföretagens produktbeskrivningar och s.k. risk management plans nämns grupper som man särskilt ska hålla ögonen på, som inte funnits med i de kliniska studier som föregått massvaccinationerna, men som alltså är tänkbara riskgrupper för vaccinbiverkningar.

De olika vaccinföretagen (Astra Zeneca, Moderna och Pfizer/Biontech) anför här ungefär samma problemområden, se nedan hur Pfizer redovisar riskerna.

Risker och kunskapsluckor som Pfizer tar upp i sin risk management plan.

Nedan kan man se vad Astra Zeneca skriver i sin risk management plan nr 4 (från april 2021), där man bl.a. konstaterar att trombocytopeni och anafylaxi är fastställda risker, viktiga potentiella risker är trombos (blodpropp), sjukdom i nervsystemet, t.ex. immunologiskt framkallade neurologiska sjukdomar. Under rubriken missing information listar man sådant man inte vet något om, alltså varken faställda eller potentiella risker utan områden där inga eller ofullständiga kliniska studier genomförts.

Astra Zenecas motsvarande redovising av risker tar upp ungefär detsamma men även neurologiska problem och de våren 2021 så omskrivna problemen med trombocytopeni.

Moderna skriver i sin risk management plan om vaccinet Spikevax under rubriken ”missing information”, sid. 46 (min fetstil / KET):

The vaccine has been studied in participants with stable chronic diseases (eg, patients with hepatic impairment and patients with cardiovascular impairment), however it has not been studied in frail participants with severe co-morbidities that may compromise immune function due to the condition or treatment of the condition.

Moderna aviserar en observational pregnancy outcome study där man ska studera hur gravida som får Spikevax reagerar. Denna studie blir inte klar förrän 30 juni 2024. (Samma dokument som ovan, sid 62.)

Mot bakgrund av dessa viktiga kunskapsluckor är det märkligt att myndigheterna envetet säger att vaccinerna är godkända, därmed underförstått att de är säkra. Ja, de är godkända enligt ett snabbprotokoll och har alltså inte genomgått sedvanliga tester under gängse tidsperioder. Så visst är vaccinerna godkända (nödgodkända!) men på mycket osäkra grunder. Många kan troligen ha god nytta av vaccinerna, men andra tar också stora risker. Därför måste det vara ett personligt val om man vaccinerar sig eller inte.

Nyligen publicerades en studie i NEJM (Shimabukuro et al., ”Preliminary Findings of mRNA Covid-19 Vaccine Safety in Pregnant Persons”) som visade att 12,6 procent av de deltagande kvinnorna fick missfall före 20:e graviditetsveckan efter vaccination med antingen Pfizers eller Modernas mRNA-vaccin (dvs Comirnaty och Spikevax), vilket ansågs vara en låg procentandel (normalt var 10-26 procent). 12,6 procent var i absoluta tal 104 kvinnor av 827.

Dock visade det sig, när man läste det finstilta, att 700 av de 827 deltagande kvinnorna hade fått vaccinet under sista trimestern, inte de första 20 veckorna alltså (se artikelns tabell 4). Hur många av de resterande 127 kvinnorna som egentligen skulle adderas till missfallsgruppen på 104 framgick inte. Man vågar nog ändå säga att missfallsprocenten för de första 20 veckorna torde vara avsevärt högre än de redovisade 12,6 procenten.

Grupper som barn, gravida kvinnor, immunsupprimerade, personer med autimmuna skjukdomar och immunbrister etc., har alltså inte ingått i de kliniska studierna Därför kan man se det som att det nu är allmänheten som ingår i en stor klinisk studie av dessa kategorier, fast utan att ha givit sitt samtycke.

Man kan invända att vacciner (och även andra läkemedel) alltid genomgår en sorts slutstadium av testning sedan de förts ut på marknaden i praktisk användning. Men detta slutstadium brukar ligga längre fram i tiden. Jfr t.ex. nedanstående bild (från denna webbsida) som visar framställning och vanligt godkännade av vacciner jämfört med nödgodkännande.

De kliniska studiernas olika faser när det gäller nya vacciner, överst (blått) den sedvanliga proceduren, underst (rött) vid nödgodkännande, som nu med covidvaccinerna. Den streckade vertikala linjen visar när vaccinet börjar användas bland befolkningen. Verkligheten är dock värre än det ser ut på bilden, för den normala proceduren tar oftast kanske tio år, den snabba proceduren tog knappt ett år. Tidsaxeln i diagrammen är alltså missvisande. Dessutom kan man notera att faserna I, II och III i snabbförfarandet överlappar varandra och att den slutliga utvärderingen (”scientific evaluation”) sker parallellt med faserna, inte efteråt. (Från EU:s ”läkemedelsverk” EMA:s webbsida.)

Det förekommer också misstänkt fusk i en del av de studier som publicerats. British Medical Journal har i en artikel av Paul Thacker redovisat uppgifter från en visselblåsare om ”unsound practices” hos Pfizer och deras samarbetspartner vid kliniska studier, Ventavia.

Enligt Peter Doshi (redaktör på BMJ), så håller vaccinföretagen rådata i sina studier hemliga till 2022, 2023 och t.o.m. 2025 i fallet Pfizer. Det går alltså inte att fullt ut granska hur de har genomfört sina kliniska studier. Doshi menar att det är förödande om folkhälsopolitik grundas på ofullständiga och okontrollerbara data.

Webbplatsen Retraction watch listar när detta skrivs 13 vaccinstudier som dragits tillbaka för att man efter publicering upptäckt att de i något avseende inte håller måttet.

Den individuella kunskapen om en själv

Folkhälsomyndigheterna säger hela tiden att nyttan överväger riskerna när det gäller covid-vaccinerna. Det kan man kanske säga, när man ser på en hel befolkning utan individer. Smittskyddsläkaren Anders Lindberg skrev något tänkvärt i en artikel i Läkartidningen 2013
utifrån exemplet polio och risken för sjukdom orsakad av vaccinationen:

Den minimala risken för förlamning orsakad av det levande orala poliovaccinet (mindre än 1 fall per 1 miljon doser) kan anses värd att ta i ett sammanhang där sjukdomen polio är utbredd. Den blir dock svårare att acceptera när sjukdomen trängts tillbaka och de enda förlamningsfall man ser beror på vaccinet. Här spelar också perspektivet in; det som på befolkningsnivå innebär en uppenbar hälsovinst till priset av en minimal risk, kan för den enskilt drabbade ändå vara en katastrof.

Hur många är det inte som saknar diagnos bland dem som har symtom liknande dem vid CFS, fibromyalgi, ME, Sjögrens syndrom, Addisons sjukdom etc.? Och hur många kan inte tänkas ha fått en felaktig diagnos? Många av dessa torde ha anledning att vara försiktiga med vacciner som redan tillverkarna ser som problematiska när det gäller bl.a. autoimmuna sjukdomar.

Just för att så många inom detta spektrum av symtom och sjukdomar ofta tvingas leva i många år utan en fastställd diagnos, och ofta också utan någon större hjälp från vården, så är det viktigt att möjligheten att avstå från vaccinering inte knyts till krav på läkarintyg. Hur skulle en kroniskt mycket sjuk person som inte ens fått en diagnos av läkare kunna få ett intyg om undantag från vaccinering? Beslutet måste därför ligga hos individen själv.

Ofta har människor, i synnerhet kroniskt sjuka som levt med sin sjukdom i åratal, kanske decennier, en god kännedom om vad de tål och inte tål. Kanske har de fått vissa vacciner förr och reagerat dåligt på dem. Kanske har detta skett för 20-30 år sedan. Hur få fram journaler om detta nu? Även av denna anledning måste individen själv ha rätten att bestämma.

Förbudet mot påtvingade kroppsliga ingrepp

Ännu så länge har vi inget formellt vaccinationstvång i Sverige, även om pressen på ovaccinerade är stor. Många som är kritiska till tanken på vaccinationstvång brukar hänvisa till vår regeringsform, Nürnbergkodexen eller en resolution som Europarådet antog om vaccinering 2021. Tyvärr utgör dessa dokument inget verkligt starkt skydd mot kroppsligt tvång.

I vår regeringsforms 2 kap. 6 § står det: ”Var och en är gentemot det allmänna skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp även i andra fall än som avses i 4 och 5 §§.” (Paragraferna 4 och 5 stadgar om förbud mot dödsstraff samt kroppsstraff och tortyr eller medicinsk påverkan i syfte att framtvinga eller hindra yttranden.)

I 1973 års fri- och rättighetsutredning (SOU 1975:75) sid. 198 står att denna skrivning i regeringsformen är avsedd som en ”komplettering av förbudet mot användning av fysiskt våld eller psykisk terror” i förhörssyfte. Man skriver också: ”Givetvis faller medicinsk behandling i vårdsyfte utanför bestämmelsen.” Detta är dock motsägelsefullt, för på sidan 199 står följande:

Med kroppsligt ingrepp avser utredningen i första hand våld mot människokroppen. Som sådant räknar utredningen vidare vad som kallas kroppsbesiktning, dvs. läkarundersökning, smärre ingrepp av typ vaccination och blodprovstagning samt liknande företeelser.

Från webbsidan där man hittar Europarådets resolution nr 2361 från 2021.

Jag nämnde redan i inledningen Europarådets resolution (nr 2361, punkt 7.3), som antogs i januari 2021: ”Covid-19 vaccines: ethical, legal and practical considerations”, om att ”medborgarna ska informeras om att vaccination inte är obligatorisk och att ingen politiskt, socialt eller på annat sätt ska pressas till att vaccineras, om man inte själv vill det” samt att man ska ”säkerställa att ingen ska diskrimineras för att man inte har blivit vaccinerad, p.g.a. av hälsorisker eller för att man inte vill bli vaccinerad”. Denna resolution är dock inte bindande utan är snarast en rekommendation.

Särskilt i USA har kritiker ofta hänvisat till Nürnbergkodexen, som formulerades i samband med rättegångarna mot nazistiska krigsförbrytare 1947. Här stipuleras bl.a. att:

The voluntary consent of the human subject is absolutely essential. This means that the person involved should have legal capacity to give consent; should be so situated as to be able to exercise free power of choice, without the intervention of any element of force, fraud, deceit, duress, overreaching, or other ulterior form of constraint or coercion … (Punkt 1.)

No experiment should be conducted where there is an a priori reason to believe that death or disabling injury will occur …(Punkt 5.)

Nürnbergkodexen är inget dokument som undertecknats av olika stater. Däremot har den haft viss betydelse för den s.k. Helsingforsdeklarationen (till vilken en stor del av världens läkarorganisationer anslutit sig) som innehåller liknande tankar. ”Experiment” är ett nyckelord i Nürnbergkodexen. Helsingforsdeklarationen talar snarare om ”research”. FN:s konvention om medborgerliga och politiska rättigheter tar också upp saken i artikel 7, där det står att ”no one shall be subjected without his free consent to medical or scientific experimentation”.

Om användandet av nya, på många områden tämligen oprövade vacciner ska ses som experiment på människor kan förstås diskuteras. Två saker talar för ett sådant synsätt: 1) Som nämnts är vaccinerna långt ifrån färdigtestade. Massvaccinationen av allmänheten kommer då att utgöra sista fasen av de kliniska studierna, där alla de känsliga grupper ingår som inte kunnat testas förut. 2) Vaccinföretagen har själva kallat sina vacciner experimentella, se t.ex. här och här.

Vilka räknas som ovaccinerade?

Många vaccinerade blir uppenbarligen ändå sjuka. På många håll tycks det vara 40-50 procent av dem som injuknat som varit fullvaccinerade (vilket tills nyligen oftast inneburit två doser). På senaste tiden har ett antal kända personer råkat ut för covid-19 trots dubbelvaccinering och trippelvaccinering: partiledare, ministrar och medlemmar av kungahuset. Att man testats positivt för covid-19 betyder dock inte alltid att man har svåra symtom, i synnerhet inte med den nu mest aktuella omikron-varianten.

Statistiken över hur många fullvaccinerade som ändå blivit sjuka kan vara en bedömningsfråga. När räknas man egentligen som vaccinerad, en två eller tre veckor efter senaste dosen? Folkhälsomyndigheten skrev i sin rapport för vecka 44: ”Personer som inte vaccinerat sig, endast fått en dos eller där det gått mindre än två veckor sedan andra dosen räknas som ovaccinerade.” (Folkhälsomyndigheten, Veckorapport om covid-19, vecka 44/2021, sid 1; detsamma står i rapporten för vecka 2/2022, sid. 4.)

Detta innebär att man kan få mycket olika siffror i statistiken beroende på var man sätter gränsen. Skulle man hävda att skyddet inte uppstår förrän efter tre veckor, så skulle alltså mängden ”ovaccinerade” sjuka bli ännu större. Det mest problematiska med detta är kanske ändå hur det används i informationen till allmänheten. Man får lätt uppfattningen att en stor del av dem som nu blir sjuka är vaccinationsmotståndare eller åtminstone slöfockar som inte orkat masa sig iväg till en vaccinationscentral, när många i själva verket torde ha följt myndigheternas rekommendationer.

70 procent av dem som nu ligger på IVA är ovaccinerade, sa man i radions Studio ett 28 december (enligt Folkhälsomyndighetens veckorapport 2/2022 var 56 procent av dem som kom in på IVA vecka 2 ovaccinerade). Hur många av dem är egentligen vaccinerade, fast det inte gått 14 dagar så att det räknas? I programmet nämndes också att immunsupprimerade ofta inte svarat tillräckligt bra på vaccinet och blir sjuka. Men hur vet man när någon som är både immunsupprimerad och vaccinerad kommer in på IVA om det är sjukdomen eller vaccinerna denne blivit sjuk av?

Tidigare statsepidemiologen Johan Giesecke uttalade sig 24 november 2021 i Dagens Nyheter mot tvångsvaccinering: ”man kan inte tvinga folk”. Han menade att man gjort det tidigare när det gällde smittkoppor och att det inte fungerade.

2018 blev det intensiv debatt i medierna sedan det visat sig att tusentals vårdanställda i Västra Götalandsregionen inte var vaccinerade mot mässling, samtidigt som det inträffat 28 fall av sjukdomen i regionen. Ann Lindstrand, då chef för vaccinationsprogrammet på Folkhälsomyndigheten, sa följande om tvångsvaccinering i radions Studio ett 3 januari 2018: ”jag tycker inte vi ska använda tvångsvaccinering som ett ord ö.h.t., det skulle aldrig ske i Sverige att man skulle hålla i någon och vaccinera, det finns ju inte på kartan.”

Det får man verkligen hoppas. Att frånta ovaccinerade olika medborgerliga rättigheter borde inte heller finnas på kartan. Minns Europarådets formulering att ”ingen ska diskrimineras för att man inte har blivit vaccinerad, p.g.a. av hälsorisker eller för att man inte vill bli vaccinerad”.

Spanska sjukan och covid-19

 

En skämtteckning i Dagens Nyheter den 7 juli 1918 om spanska sjukan. Så sorglöst kunde man skämta bara två månader innan människor började dö i stort antal av denna pandemi, som till årets slut skulle komma att skörda 27  000 dödsoffer.
__________________________________________________________

 

Covid-19 är som en vanlig influensa, påstår vissa. Men man får gå tillbaka till spanska sjukans dagar för att hitta ett influensaår som överträffar covid-19 vad gäller antal avlidna människor. Även för 103 år sedan fanns det många som inte insåg allvaret i epidemin. Även för 103 år sedan fick myndigheterna kritik för hur pandemin hanterades. Skämtteckningen ovan publicerades i Dagens Nyheter den 7 juli 1918, bara ett par månader innan sjukdomen utvecklats till den dödligaste på flera hundra år.

Ett par dagar senare (9/7 1918) publicerade Dagens Nyheter två artiklar på förstasidan, den ena med rubriken ”Inte så farligt med spanska sjukan: Dess utbredning har ännu ej tagit den fart man befarat” och alldeles intill fanns en artikel om hur internationell fotboll ställdes in pga smittofaran.

Första världskriget pågick fortfarande. Striderna upphörde först 11 november 1918. Kriget var också den främsta orsaken till att spanska sjukan fick den spridning den fick. Soldater som stridit runt om i Europa återvände hem med smittan. Spanska sjukan krävde fler människoliv än kriget gjorde, troligen minst 50 miljoner. I Sverige dog 1918–1920 ca 37 500 personer. Ovanligt för denna influensa var att den inte drabbade de äldsta och yngsta värst utan åldersgruppen 20–40.

Inbillad sjukdom?

Den 11 juli 1918 skrev DN om den ”Spanska skräcken i Stockholm”, om ”Rusning till läkare för inbillad sjukdom”. Man skriver att allmänheten synes ha gripits av panikartad skräck för den s.k. spanska sjukan, ”och som vanligt vid epidemier tycks en massa gott folk ha börjat på sig själva upptäcka massor av symtom av den populära sjukdomen. Och så rusar man till läkarn bums.” Det är inte utan att man känner igen vissa debattörer från idag, ett sekel senare.

I augusti rapporterades spridda dödsfall från Stockholm, främst bland soldater. Områden där smittan spreds häftigt var enligt DN den 3 augusti särskilt inom kommunikationsverken, spårvägarna, järnvägen, på telefon- och telegrafstationer etc.

Den 10 augusti tror man att ”det bekräftar sig alltmer och mer att spanska sjukan i Stockholm nu äntligen rasat över”. Komplikationerna blir dock fler och senaste dygnet, skriver man, har Johannes brandstation i Stockholm fått rycka ut med ambulans 47 gånger.

Tidningarna redovisar inte statistik som vi gör idag under covid-19, utan bilden var mycket mer fragmentarisk. Man beskriver hur många ambulansutryckningar som skett på vissa orter det senaste dygnet.

16 augusti meddelas att höstterminsstarten i Stockholms skolor flyttats fram 14 dagar och att besluten om liknande åtgärder varierar ute i landet. Den 20 augusti spekulerar man om vilken patogen det kan vara som förorsakar spanska sjukan. Kanske är det ingen influensa, följdsjukdomarna orsakas av ”varbildande bakterier”, skriver man. Men för grundsjukdomen har ingen smittobakterie hittats. Virus nämns inte.

Influensavirus var inte känt 1918

Ordet virus förekom förvisso vid denna tid, men ofta betydde det ungefär ’gift’. Pasteur hade ändå på 1880-talet beskrivit virus som en ”parasite microscopique”. 1915 skrev den brittiske bakteriologen Fredrick Twort så här i tidskriften The Lancet:

In the first place, we do not know for certain the nature of an ultra-microscopic virus. It may be a minute bacterium that will only grow on living material, or it may be a tiny amœba which, like ordinary amoebae, thrives on living microorganisms. On the other hand, it must be remembered that if the living organic world has been slowly built up in accordance with the theories of evolution, then an amoeba and a bacterium must be recognised as highly developed organisms in comparison with much more primitive forms which once existed, and probably still exist at the present day. It is quite possible that an ultra-microscopic virus belongs somewhere in this vast field of life more lowly organized than the bacterium or amœba. It may be living protoplasm that forms no definite individuals, or an enzyme with power of growth.

Detta var ändå för sin tid mycket insiktsfulla resonemang kring frågan. Än idag tvistar man om vad virus egentligen bör klassificeras som. Influensavirus isolerades först 1933.

Den 12 juli 1918 trodde man sig ha ”sett” spanska sjukans bacill. Men denna bacillus pfeifferi var förstås inte orsaken till influensa utan till några av följdsjukdomarna, t.ex. lung- och hjärninflammation. Idag kallas bakterien haemophilus influenzae.

 

Klipp ur DN 12 juli 1918. Bacillus pfeifferi var inte orsaken till spanska sjukan. Bakterien går idag under namnet haemophilus influenzae.

 

Den 15 september meddelar DN att spanska sjukan tar ny fart: ”Vid flera av Stockholms skolor har undervisningen avbrutits.” På vissa regementen vill man avbryta repövningar. Det rapporteras om ett flertal dödsfall, men någon riktig överblick över antalet avlidna tycks inte finnas.

17 september skriver DN att 25 nya dödsfall skett i spanska sjukan. Varje miltärförläggning har hundratals sjuka: ”Epidemien uppträder fullkomligt katatstrofartat i Boden”, lyder en rubrik: ”Antalet sjuka är här nu flera tusen och dödligheten ökas med förfärande hastighet.” Vid första livgrenadjärregementet i Linköping är 1 000 soldater sjuka.

 

Bodens regemente där sjuka bäddats ned i en gymnastiksal 1918. (Foto trol. A. Andersson för Vecko-Journalen, Nordiska museets arkiv, NMA.0033615.)

 

Medicinalstyrelsen får kritik

Ett meningsutbyte mellan Medicinalstyrelsens generaldirektör Bertil Buhre och en doktor Arnold Josefson utbröt den 16 september. Josefsson menade att en influensakommission borde tillsättas. Farsoten håller på att växa oss över huvudet, menade han. Flygblad med hygieniska råd till allmänheten borde utdelas, skriver Josefson vidare. Att läkaresällskapet givit råd den 10 augusti i pressen hjälper inte, menade han, när man drabbas i september. ”Det är mycket begärt av allmänheten att den ska ta fram tidningen från augusti till studium.” Råd bör ges på platsen när faran är där, menar han och förordar också speciallagstiftning för situationen, ”lex in casu”. Medicinalstyrelsen tycks inte ha insett att läkarbrist råder, i synnerhet på de platser där farsoten härjar som värst, skriver Josefson.

Med förvåning konstaterar Josefson i samma artikel att ”då skolorna nyss efter ett klokt uppskov med öppnandet äntligen öppnats, i regel inga som helst särskilda direktiv givits till lärare eller lärjungar med tanke särskilt på influensans bekämpande. Skolan öppnas för alla. Friska och sjuka, barn ur friska och sjuka hem, barn från friska och svårt hemsökta trakter.”

Josefsson tillägger sedan: ”det är ej sant att den [influensan] icke uppträder hos barn, som en del läkare påstå. Med barnen kan smittan föras in i hemmet och där framkalla farliga följder för de vuxna.” Josefsson förutser att man kommer att ha invändningar mot hans artikel, därför att den ”inför allmänheten förstorar faran”. Men, skriver han, ”allmänheten kan snart ej skrämmas upp mer än vad redan skett genom händelsernas vittnesbörd. Min tro är snarare den att allmänheten bör få se saken sådan den är.”

Nämnas kan att barn drabbades, framför allt genom att tusentals barn blev föräldralösa. Men barn blev också sjuka själva. Enligt denna artikel med en ganska grovt tillyxad metastudie kan dödligheten för barn under fem års ålder ha legat i storleksordningen 1 300 döda per 100 000 invånare (i flera länder i det undersökta materialet).

Bertil Buhre på Medicinalstyrelsen svarade dagen därpå (den 17) och höll med om att det är beklagligt att läkarvården var eftersatt i vissa delar av riket, men att detta inte ankom på Medicinalstyrelsen utan ”på andra mäktiga institutioner”, vilka det nu var. Han hoppades att läkare i de landsdelar där epidemien upphört skulle åta sig förordnande på de drabbade orterna. För övrigt menade Buhre att sjukdomen är ”av sådan art att dess gång icke mycket påverkas av sådana hygieniska åtgärder som i hast kunna vidtagas”. Buhre avslutar med att ”doktor Josefsons varmhjärtade, men kanske icke alltid så grundligt genomtänkta framställningar, ha vi icke kunnat reflektera på. Ty saken har många sidor och problemet är icke så enkelt som mången föreställer sig.”

I en DN-artikel den 18 september blandade sig även krigsministern Erik Nilson i debatten (hans uttalanden till DN:s journalist gjordes förstås någon dag tidigare). Han menade att Josefson försökte skapa en motsättning mellan de medicinska myndigheternas ståndpunkt och regeringens beslut. Men regeringen ”har vid sina beslut handlat i fullt samförstånd med de medicinska myndigheterna”. Nilson trycker också på frivillighet, att lagen inte tillåter striktare tvångsmedel när det gäller att permittera soldater. Uppfattningen att repövningar skulle vara smittohärdar för spanska sjukan är fullkomligt ogrundad, säger ministern. Ändå utfärdade regeringen redan samma dag som Nilsons uttalanden publicerades, den 18 september, en kungörelse att årets regements- och fältjänstövningar helt skulle ställas in. (DN publicerade denna kungörelse den 19 september.)

Spanska sjukan, ryska snuvan, asiaten …

Spanska sjukan och ryska snuvan är samma sjukdom, utropas det den 26 september. Överläkaren på Sabbatsbergs sjukhus, Hilding Bergstrand, har vid obduktioner funnit att förändringar som iakttagits är desamma som vid epidemien 1889–90. Hade han rätt? Spanskan var av typen A H1N1, vilket man inte kunde fastställa förrän i våra dagar, 2005. Svininfluensan 2009 var för övrigt av samma typ. Ryska snuvan 1889–90 däremot var en fågelinfluensa av typen A H2N2, samma som senare orsakade den s.k. asiaten som i Sverige härjade 1957–58. (Hongkonginfluensan 1968–70 var av ännu en annan typ, A H3N2.) Ingen av dessa senare influensor har dock varit lika förödande som spanska sjukan. Asiaten krävde ca 3 000 liv i Sverige och Hongkong ca 1 000. Spanska sjukan krävde totalt under 1918–1920 ungefär 37 500 människoliv i Sverige.

 

Poliser i Seattle, USA, i december 1918. Man patrullerade med ansiktsskydd, bl.a. för att se till att folk höll sig inomhus i särskilt drabbade områden. (National Archives at College Park, Maryland. Record number 165-WW-269B-25.)

 

I september 1918 började ansvariga myndigheter och allmänhet i Sverige alltmer inse att spanska sjukan var myckert allvarlig. Man mobiliserade krigsreservsjuksköterskor, och även medicine kandidater kallades in för att tjänstgöra som läkare. Man diskuterade t.o.m. (enligt DN 27/9 1918) att stänga kliniker och skicka läkare och kandidater dit där sjukdomen grasserade. Medicinalstyelsen motsatte sig detta. Med dagens språkbruk skulle förstås en stor ”vårdskuld” ha uppstått av en sådan åtgärd.

13 oktober rapporteras att 3 000 skolbarn är sjuka i Stockholm och att 526 personer har dött i armén. Även vid fängelserna har flera dödsfall inträffat. 18 oktober skriver DN att 75 ambulansutryckningar gjorts i Stockholm, främst till S:t Görans sjukhus. Skolorna i Brännkyrka har stängts helt. Man berättar också om stadsläkaren i Söderhamn som använt den kvicksilverhaltiga s.k. gråsalvan, som annars främst använts mot syfilis, mot spanska sjukan. Den har dock ingen kurativ verkan, menar han, däremot en förebyggande effekt. Man prövar även att gurgla med natriumfluorid, saltvatten, bikabonat eller väteperoxid (det sistnämnda något som vissa förespråkar även idag mot covid-19). Från Malmö rapporterades dock att folk hade skadat strupen med detta medel.

5 november 1918 redovisas statistik som visar att man inte hade särskilt väl reda på spridning och dödsfall. Man hävdar att 800 personer dött senaste kvartalet i 100 städer men att statistiken för landsbygden ”kräver mera tid och arbete”.

Den 6 december kan man läsa den förfärliga nyheten att en lantbrukare i Norrköpingstrakten och sju av hans tio barn avlidit i i spanska sjukan. Den 12 rapporteras att samtliga fyra personer på en gård i Övre Ullered i Värmland dött i influensan.

Ny våg våren 1919

14 mars 1919 meddelar DN att spanska sjukan åter tagit fart i Stockhomlstrakten, bl.a. hos militär personal i Vaxholm och hos trängen i Skövde.

Den 30 mars skriver DN att en ny våg är på väg, som ansvariga borde ha kunnat förbereda sig på. Rubriken är ”Influensans stegring, en väntad katastrof. Väntetiden obegagnad.” Stadsläkaren hade den 29 meddelat att möjligheterna att bereda vård åt ens de svårast sjuka var uttömda. ”Så har man begagnat det mer än ett tredjedels år av relativt lugn som följt efter epidemins maximiutbredning under oktober och november i fjol”, skriver tidningen och fortsätter: ”Det är inte underligt att vederbörande gjort ett försök att i det längsta hemlighålla epidemins nya uppblossande genom att från och med den 23 mars förbjuda brandkåren att lämna pressen meddelanden om antalet ambulansutryckningar för influensasjuka.”

 

Från Dagens Nyheters förstasida den 30 mars 2019. Tidningen menade att de sjukvårdsansvariga försuttit tillfället att förbereda sig för nästa våg medan smittspridningen var mindre omfattande.

 

Tidningen anser det förkastligt att dölja sanningen, ”det träffar allmänheten som behöver underrättas, upplysas och oroas”. Nyttan med sådan upplysning är, menar tidningen, att ”man tar sina mått och steg för att möta faran, låter vaccinera sig, undviker att besöka influensasjuka m.m.”

Kunde man vaccinera mot spanska sjukan?

Vad fanns det då för möjligheter att vaccinera sig vid den här tiden? Man var som nämnts inte klar över att influensan orsakades av ett virus. Vad man menade med att vaccinera var att ge streptokock- eller pneumokockvaccin, som kunde hjälpa mot influensans bakteriella komplikationer. Numera tror flera forskare dock inte att detta kunde ha haft någon större effekt, eftersom man inte förstod att dessa bakterier förekom i en stor mängd av serotyper, dvs. undergrupper, och vaccinet hjälpte kanske endast mot en av dessa. Andra menar att korsimmmunitet kunde uppstå, så att vaccin mot en serotyp ändå kunde hjälpa mot vissa andra.

Dessutom gav man s.k. konvalescentserum, dvs. antikroppar från blodet hos tillfrisknade patienter som man injicerade i sjuka. Det är det man idag kallar polyklonala antikroppar och som även använts mot covid-19. Detta lär ha haft en viss effekt under spanska sjukan, hur stor är svårt att uppskatta.

De här vaccinationerna utgjorde ett storskaligt experiment, och DN pekar också i sin artikel den 30 mars på att ju fler som låter vaccinera sig, desto större material får man för att bedöma vaccineringens verkningar. Tidningen förefaller dock milt kritisk till att någon systematiskt bearbetad statistik kring vaccinernas verkningar inte föreligger:

Man kunde ha väntat att en del av de tiotusentals doser vaccin som kommo till användning redan i höstas skulle ha lämnat material som snabbt bearbetats av statistici, så att vi inte nu skulle sakna tillförlitlig statistik över vaccineringens verkningar.

Under året 1919 avled drygt 7 000 personer i spanska sjukan och 1920 ytterligare nära 3 000. Under några påföljande år på 1920-talet avled ytterligare cirka 7 000 personer. 1918 års siffror blev inte helt klarlagda förrän 1923, då Statistiska centralbyråns officiella statistik publicerades för år 1918 (siffrorna för 1919 publicerades 1924). I årsboken för 1918 skriver SCB om att ”den svåra försening i fråga om dödsorsaksstatistiken, som sedan flera år gjort sig gällande” har berott på ”ämbetsverkets otillräckliga arbetskrafter”. Om de höga dödstalen under 1918 skriver SCB:

Skillnaden mellan 1918 och de närmast föregående åren är ofantlig. Ensamt influensan har vållat en vida större dödlighet än vad som under de föregående åren förorsakades av alla infektionssjukdomar tillsammantagna. Det absoluta antalet dödsfall i ”spanska sjukan”, såsom epidemien vanligen benämnes, utgjorde 27 379; något motsvarande kan icke uppvisas från den tid, man har en svensk dödsorsaksstatistik. Till jämförelse kan anföras, att den tidigaste och svåraste av de koleraepidemier, som hemsökt Sverige, nämligen den av år 1834, bortryckte nämnda år 12 637 människoliv. På 100 000 av dåvarande medelfolkmängd skulle denna förlust motsvara 425, vadan alltså icke ens den första koleraepidemiens härjningar nå upp emot spanska sjukans.

Som jämförelse med det ovannämnda dödstalet för kolera (425) kan nämnas att dödstalet för spanska sjukan 1918 var 471 döda per 100 000 invånare. Dödstalet för covid-19 år 2020 var 95, vilket är det högsta dödstalet i Sverige för en infektionssjukdom sedan 1935, då 6 000 människor dog i tuberkulos. (En jämförelse med ett visst tuberkulosår blir inte riktigt rättvisande dock, eftersom tuberkulosen var ett sådant oerhört gissel under decennier, då det dog flera tusen varje år.)

SCB resonerar i årsboken också kring det faktum att tuberkulosen tagit något färre liv än vanligt under spanska sjukans härjningar. Man menar att en del av dem som dog kan ha lidit av tuberkulos men att de ”bortrycktes av den hastigare förlöpande influensan”.

Fanns kvardröjande symtom efter spanska sjukan?

Man kan undra över om spanska sjukan medförde postvirala symtom som dröjde sig kvar länge efter att man tillfrisknat från den egentliga sjukdomen. Detta är ju något som debatteras just nu när det gäller covid-19, s.k. långtidscovid eller postcovid. Letargisk encefalit är en sjukdom som blev vanlig ungefär samtidigt med spanska sjukan, och det har diskuterats om den var en följd av influensan. Symtomen var feber, halsont, huvudvärk, extrem trötthet och även komaliknande tillstånd.

DN skriver 19 maj 1920 om bankir Alfred Berg som avlidit 45 år gammal: ”Sedan mer än ett år tillbaka ofta svårt lidande av sviter efter spanska sjukan dukade den förut så kraftiga och verksamma mannen nu under efter att ännu blott några dagar tidigare ha kunnat röra sig ute.” Ofta kan man i tidningarna läsa om just ”sviter” efter spanska sjukan. Det är svårt att veta vad dessa under lång tid kvardröjande sviter skulle ha bestått i (tidigt förekommande sviter var ofta lunginflammation). I vissa fall kan det kanske vara exempel på postvirala symtom, som ju är ett känt fenomen efter många virussjukdomar. Ibland kan det kanske ha varit fråga om en samsjuklighet som funnits redan innan man fick spanska sjukan.

Sådana här diagnoser får ofta idag och fick även för 100 år sedan psykiatriska förtecken. Den norske forskaren Svenn-Erik Mamelund skrev 2010 ett paper, ”The impact of influenza on mental health in Norway 1872–1929”, där han konstaterar att ”antalet patienter som för första gången lades in på sjukhus pga av mentalsjukdom orsakad av influensa” ökade sjufalt 1918–24 jämfört med åren 1901–1917. Det handlade bl.a. om sömnsvårigheter, depression, yrsel och svårigheter att klara av arbetet. Vad som handlade om soma respektive psyche här är förstås inte helt enkelt att avgöra.

Det finns en del uppgifter om f.d. patienter i spanska sjukan som långt efteråt erfor både mera kroppsliga symtom och neurologiska problem, t.ex. muskelsvaghet, minnesproblem, synproblem, blackouter, osv. Sådana fall beskrivs t.ex. i den sydafrikanske historikern Howard Phillips ”In a Time of Plague: Memories of the ‘Spanish’ Flu Epidemic of 1918 in South Africa”, 2018.

Till bloggens förstasida.

När covid-19 inte vill gå över

Det skrivs sedan i höstas mer och mer om hur covid-19, särskilt bland drabbade i åldern ca 25–45 (men även barn), ofta medför långvariga sviter, även efter att man konstaterats inte längre bära på smittan. Många är mycket sjuka i ett halvår eller mer och har t.ex. extrem trötthet, svårighet att gå (många är rullstolsburna) och neurologiska symtom av olika slag.

Behandlande läkare vittnar ofta om att SARS-CoV-2-viruset, som orsakar sjukdomen covid-19, inte riktigt beter sig som andra kända virus, definitivt inte som vanliga influensavirus, vilket vissa debattörer påstår.

ICNARC (Intensive Care National Audit and Research Centre) i England gjorde två beräkningar av dödligheten i covid-19 bland intensivvårdade, i april och november 2020. Novemberberäkningen visade att 26,5 procent av de intensivvårdade avled (att jämföra med 22,4 procent av intensivvårdade som dog av viral lunginflammation, ett medeltal för åren 2017–2019).^[1]

I elektronmikroskop är SARS-CoV-viruset från början av 2000-talet (till vänster) och det nya SARS-CoV-2-viruset från 2019 (till höger) ganska lika, med de typiska spikarna som vid infektion häftar vid de mänskliga cellernas receptorer (som består av ACE2-enzymer på cellens membran). Den högra bilden är dock färgad för att visa virusets olika delar bättre. Viktiga skillnader i hur de fungerar är att det första viruset var dödligare men mindre smittsamt än det SARS-virus som härjar nu. Det första SARS-viruset hade långvariga kvardröjande effekter hos dem som överlevde och det tycks det nya viruset också ha. (Vänster bild från C.D. Humphrey, CDC; höger bild från NIAID_Integrated Research Facility.)

Det har under 2020 förekommit många ganska vilda uppskattningar av hur hög dödligheten i covid-19 är bland alla smittade, alltså inte bara bland sjukhusvårdade. Tidskriften National Geographic gissade i juli 2020 att dödligheten var 50 till 100 gånger den för säsongsinfluensa. I december 2020 publicerade The Lancet en fransk studie, där dödligheten bland intagna på sjukhus (inte bara intensivvård) uppskattades till tre gånger högre än för säsongsinfluensa.^[2]

Men det är inte bara dödlighet som är en allvarlig följd av sjukdomen. Det talas nu alltmer om långtids-covid, post-covid, longhaul-covid, long covid, chronic covid, osv. Novus gjorde i augusti 2020 en (troligen mycket ungefärlig och tyvärr dåligt redovisad) undersökning, som enligt företaget visade att ”40 % av de som är sjuka nu har varit sjuka i samma sjukdom i över 10 veckor”. Folk fick självuppskatta sina besvär, och de 40 procenten skulle enligt Novus motsvara ca 150 000 personer, som inte blivit friska på tio veckor.

Ingen vet egentligen hur stor andel av dem som blivit sjuka i covid-19 som sedan lider av kvardröjande symtom under lång tid. En studie från oktober (Sudre et al. i medRxiv) fann att av 4 182 fall hade 13 procent besvär mer än 28 dagar och 4,5 procent besvär mer än 8 veckor. JAMA redovisade i juli en kohortstudie (Puntmann et al.) om 100 konvalescenter efter covid-19 som scannades med magnetkamera mellan 64 och 92 dagar efter diagnos. Man ville undersöka eventuella kvardröjande hjärt- och kärlproblem, och 60 procent av de 100 hade ännu inflammation i hjärtmuskeln under denna period.

Inte bara de svårast sjuka får långtids-covid

Det är inte bara de svårast sjuka som får kvardröjande symtom, enligt en artikel i The Lancet i september (Yelin et al., ”Long-term consequences of COVID-19: research needs”):

We are seeing patients in clinics dedicated to COVID-19 convalescents, and for some of these patients the return to their former health trajectory is slow and painful. These patients are not only those recovering from the severe form of the acute disease (i.e., post intensive care syndrome), but also those who had mild and moderate disease.

I en artikel i JAMA i september konstaterar lungspecialisten Jessica Dine i Pennsylvania att de flesta patienter hon sett med post-covid inte hade varit så sjuka att de tagits in på sjukhus i den akuta fasen. Hon resonerar om orsakerna till detta syndrom:

She now sees so many people with persistent issues that she’s developed a flowchart to try to narrow down the reasons for their ill health: Is this a new symptom unrelated to COVID-19? Is it a complication of the disease, like a blood clot? Or is it a side effect of treatment? If she rules those out, she said there are just 2 options left: Either the patient is still infected with SARS-CoV-2 or they have postviral syndrome.

I våras rapporterade bl.a. SvT och TV4 om 48-årige Marcus Grundel som drabbades av covid-19 och var nära att dö. Han ansågs frisk i början av april men kunde ännu efter en månad inte gå. ”Vägen tillbaka kan bli mycket lång – upp till två år”, skrev SvT i en uppföljare den 24 juni. Hur det har gått för Grundel därefter vet jag tyvärr inte.

SBU (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering) publicerade den 1 december 2020 en litteraturöversikt, ”Långvariga symtom vid covid-19”, där man redovisar 25 studier om långvariga symtom (längre än sex veckor). Mellan 4 och 78 procent (beroende på patientgrupp) hade långvariga symtom. Vanligast var hjärtbesvär, extrem trötthet (fatigue), anfåddhet, hosta, försämrat luktsinne, men även muskel- och ledvärk och mag-/tarmbesvär m.m. En av de studier SBU nämner gällde tidigare friska värnpliktiga som uppvisade lungproblem sex veckor efter genomgången covid-19. SBU konstaterade även att det vid publiceringstillfället pågick ungefär 400 studier i ämnet långtids-covid. Man skriver också att det finns få studier om behandling och rehabilitering av de långtidssjuka. I Sverige har en ny (internationell) diagnoskod inregistrerats för ”Postinfektiöst tillstånd efter covid-19” med numret U09.9.

Hos barn talas det om mera kortvariga komplikationer som Kawasakis sjukdom (blodkärlsinflammation med feber och rodnader i t.ex. hud, ögon, tunga) och Multisystemiskt inflammatoriskt syndrom hos barn, MIS-C (hög feber, organsvikt, inflammationer t.ex. av hjärtmuskeln, mag-/tarmbesvär), även kallat PIMS. Denna komplikation kan vara dödlig men kan oftast botas på någon vecka med t.ex. immunglobuliner och kortikosteroider.

Jonas Ludvigsson vid Karolinska Institutet publicerade nyligen en rapport om fem barn mellan 9 och 15 år som hade symtom i 6–8 månader: trötthet, andningssvårigheter, hjärtklappning eller bröstsmärtor; fyra hade huvudvärk, koncentrationssvårigheter, muskelsvaghet, yrsel och halsont. Se ”Case report and systematic review suggest that children may experience similar long-term effects to adults after clinical COVID-19” i Acta Paediatrica.

Influensa kan ha långvariga sviter också (oräknat mera akuta komplikationer som lunginflammation som nämndes ovan i det brittiska exemplet). Det är oftast extrem trötthet, muskelvärk, kanske i mera sällsynta fall hjärtmuskelinflammation, encefalit, ögonproblem (konjunktivit), njurpåverkan eller Guillain-Barrés syndrom (en autoimmun nervpåverkan med förlamning). I samband med spanska sjukan 1918 rapporterades det om störningar i rörelseapparaten, rent av Parkinson-symtom, se Sellers et al., ”The hidden burden of influenza”. Det finns rapporter om Parkinsons sjukdom, även som komplikation till covid-19.

Liknande symtom som vid ME/CFS

Det som nu beskrivs som ihållande symtom efter genomgången covid-19 är hjärndimma, tachycardi (hjärtrusning), andfåddhet, högt blodtryck, hög eller låg feber, yrsel, muskelsvaghet, inflammerade muskler, oförmåga att gå, såriga tår, minnesproblem, ryckningar och andra neurologiska symtom.

Några få fall har också rapporterats av transversell myelit (en ryggmärgsinflammation) efter genomgången covid-19, t.ex. här och här. (Även i samband med kliniska prov med de vacciner som många nu knyter sina förhoppningar till har ett par fall av transversell myelit förekommit.)

Det är intressant att symtombilden hos dem med långtids-covid stämmer rätt väl med den som patienter med ME (myalgisk encefalomyelit), CFS (kroniskt trötthetssyndrom, KTS) eller fibromyalgi brukar uppvisa. Just ME har ofta ansetts som en postviral sjukdom ända sedan utbrottet 1955 på Royal Free Hospital i England, då plötsligt 292 personer (huvudsakligen bland personalen) blev sjuka i en dittills okänd sjukdom, som fick namnet (benign) myalgisk encefalomyelit. Symtomen liknade fall som förekommit ända sedan neurastenins dagar på 1800-talet, men att det skulle kunna drabba hundratals på ett rätt begränsat område var nytt.

De ovan nämnda symtomen är jag själv mycket bekant med, eftersom jag varit sjuk i 27 år i en dylik sjukdom (se video här eller här). Jag har sedan 15 år varit van att tvätta händerna, akta mig för att gnugga mig i ögonen eller klia mig i mungipan om jag någon gång orkar åka någonstans, i taxi till läkare t.ex. Innan jag insåg hur nödvändig denna disciplin var, brukade jag oftast få någon infektion (ovanpå min grundsjukdom) och blev liggande i allt från tre–fyra dagar till ungefär lika många veckor. Så covid-19-rekommendationerna är för mig välbekanta. Det nya är att extra noga skydda sig för den luftburna smittan.

Symtomen hos långtidssjuka i post-covid-19 liknar alltså ofta symtomen hos ME/CFS-sjuka, men en skillnad som läkaren Mady Hornig, professor i epidemiologi, nämner i en video från AMA (American Medical Association: ”COVID-19 Update for October 15, 2020”) är att man hos covid-19-patienterna funnit lung- och hjärtförändringar efter lång tid (jfr tidigare nämnda JAMA-artikel). Man har t.o.m funnit sådana förändringar hos asymtomatiska covid-19-patienter, enligt Hornig. Läkaren Nina Muirhead nämner också en del skillnader i en kommentar i BMJ den 9 december.

Något annat man känner igen är att vissa debattörer nu åter misstänkliggör människor med de här symtomen. Så har det låtit i decennier. It’s all in the mind. Alla prover är OK, ingen sjukdom föreligger således. Problemet måste alltså vara psykiskt. En somatisering.

Invandrarkvinnor med tungt arbete i industrin ”gör en vinst av sjukskrivning genom att de får rätt att slippa arbeta”, som svenske psykiatriprofessorn Jan-Otto Ottosson sa om fibromyalgi i en intervju 1996 i tidskriften Colgate Tandhälsa. Och i somras var Hanne Kjöller (Dagens Nyheter 24 juli 2020) snabb att haka på de gamla tongångarna och kallade det kultursjukdom och jämförde de långtidssjuka i covid-19 med 1800-talets sjuka i kloros (bleksot):

I dag kommer hotet från virus och pandemier. Att människor verkligen blir sjuka och att ett betydande antal dör av covid-19 utesluter inte att det samtidigt kan röra sig om en ny uppseglande kultursjukdom. Vilka kroppsliga fenomen som verkligen är relaterade till virus och vilka som är internaliserade till hotbilden får tiden – precis som med bleksoten – utvisa. […] Att antalet sjukskrivna stigit under pandemin är inte det minsta konstigt. Men det jag ville veta var hur flödet mellan olika diagnosgrupper ser ut. Är ångest och utbrändhet på väg att ersättas av virusrelaterade diagnoskoder?

Aftonbladet skrev i juni om en grupp läkare, som i en sluten Facebookgrupp hånade långtidssjuka covid-patienter.

P1 morgon berättade den 19 nov om Gisela Rosenkvist vars tre barn varit sjuka i åtta månader (extrem trötthet, huvudvärk, neurologiska symtom, mag-/tarmproblem m.m.) och fått höra av vården att ”det sitter i själen”. Hon hade också råkat ut för att skolmyndigheterna gjort en s.k. orosanmälan för att barnen inte gick i skolan. Rosenkvist har startat en patientgrupp för detta och fått vetskap om 50 andra liknande fall (t.o.m. den 19 november).

Sjuka läkare förstår patienter bättre

En annan långtidssjuk är (eller var?) läkaren på Karolinska Institutet, Ebba Lindqvist, som i en artikel i Läkartidningen den 30 september skildrade sitt liv med symtom som hjärntrötthet, extrem trötthet, huvudvärk, ljuskänslighet, tinnitus och yrsel: ”Utkast till minnesord över en älskad hjärna”.

En grupp läkare som själva haft eller har covid-19 (vid artikelns publicering var de ca 70 personer) skrev i Läkartidningen i december: ”Covid-19 har sedan dess [sedan första svenska fallbeskrivningen i april] visat sig vara en systemsjukdom som gäckar professionen då det varierar stort i hur den presenterar sig kliniskt, både mellan individer och över tid.” Fyra av läkarna i ”Stödgruppen för läkare med covid-19” beskriver sedan hur deras egen sjukdom gestaltat sig.

Brittiska läkare berättar på British Medical Associations webbsida hur de drabbats av långtids-covid och hur det också fått vissa att förstå sina patienter bättre. Abbey Ordys, allmänläkare i Skottland säger:

I’m a doctor and I don’t think I really understood what fatigue was until I experienced it, a feeling of just being like your whole body is drowning in treacle, inside and out, and you can’t make your body or your mind function. I’m somebody who, with my job, is used to having a hundred thoughts and making a hundred decisions at any one moment, and I was finding it impossible even to watch Netflix or listen to music. I was just staring into space.

New York Times berättade 12 oktober om en 55-årig frisk, sportig kvinna som drabbades av covid-19 i våras och ännu efter sex månader har stora problem med orkeslöshet och helt nya hälsoproblem, såsom förstadium till diabetes, hjärtflimmer, högt blodtryck m.m.:

”I will feel better for about five days and able to walk a mile or more and do yoga, then I’m flattened again for another five days,” Ms. Londa told me. ”On-and-off like a switch, the same symptoms keep repeating – a feeling like cement is pushing on my chest, chills, cough, sore throat, dry mouth, tingling in my arm, an irregular heartbeat. I’m about to fall asleep, then suddenly start gasping for air like I’m drowning, and I have to get up and walk. It’s really, really depressing.”

Likheter med tidigare SARS-virussjukdom

Tidskriften Nature skrev i september att läkarna nu oroar sig för att pandemin kommer att leda till varaktiga funktionsnedsättningar och att man känner igen vissa kvarstående symtom från andra coronavirussjukdomar:

People with more severe infections might experience long-term damage not just in their lungs, but in their heart, immune system, brain and elsewhere. Evidence from previous coronavirus outbreaks, especially the severe acute respiratory syndrome (SARS) epidemic, suggests that these effects can last for years.

And although in some cases the most severe infections also cause the worst long-term impacts, even mild cases can have life-changing effects – notably a lingering malaise similar to chronic fatigue syndrome.

2003 talades det en hel del om hur kinesiska hälsovårdsmyndigheter mörkade fakta kring SARS-smittan. Detta diskuteras även idag när det gäller SARS-CoV-2-smittan, men främst i nyhetssammanhang. Men hur är det med den internationellt tillgängliga kinesiska forskningen – kan man lita på den? (Klippet från Dagens Nyheter 17 april 2003.)

Den första SARS-epidemin 2002–2004 ledde enligt en artikel hos BBC till förändrad fettmetabolism i 12 år! Tidskriften EMSWorld (som vänder sig till olika yrkeskategorier verksamma inom akutsjukvård) skrev i decembernumret om erfarenheter från den epidemin:

There were a little over 8,000 cases globally during the 2002–03 outbreak, 774 of which resulted in death. In one study Scheppke [Ken Scheppke, läkare i Florida / KET] reviewed, nearly 27% of a group of 369 survivors of SARS-CoV-1 developed chronic fatigue syndrome, and 40% still exhibited other symptoms years after infection. It’s critical to educate the public so people understand catching this virus isn’t a way to get it over with, because even if it doesn’t kill you, it may leave you disabled, potentially for months, if not years, says Scheppke.

Ken Scheppke tillägger: ”This pandemic could have echoes for decades if we let too many people get infected and end up with a large cohort of disabled people.”

Oliver O’Sullivan skriver i artikeln ”Long-term sequelae following previous coronavirus epidemics” i Clinical Medicine om hur överlevarna efter SARS och MERS ofta hade nedsatt funktionalitet (främst hjärt- och lungproblem samt utmattning) i ett år eller mer efter infektionen. Han menar att man bör förbereda sig på en liknande utveckling efter covid-19.

Vad man möjligen kan hoppas på är att detta coronavirus kommer att mildras med tiden. Det finns fyra coronavirus som vi råkat ut för tidigare, som numera orsakar runt 20–25 procent av alla förkylningar. Det är alltså exempel på coronavirus som blivit förhållandevis ofarliga med tiden men som kan ha varit dödliga från början (se artikel i New Scientist). I längden har virus ingen fördel av att deras ”värd” avlider. Virologen Rachel Roper säger i en artikel i The Scientist i juni 2020:

When a species is co-evolving with its pathogen . . . they tend to come to a detente, where the virus will be surviving in the population, and the population is surviving without that much illness,” she explains. “But when a virus jumps species, then you’ve got a real problem.”

Både i USA och i Europa öppnas nu mängder av kliniker för covid-19-konvalescenter som behöver förlängd vård. I Sverige finns för närvarande två (i Stockholm och Norrköping). ”För att spegla multisystemeffekterna vid covid-19 bör mottagningarna ha multidisciplinära team som, med tillgång till relevanta utredningsalternativ, kan göra individanpassade utredningar utifrån klinisk bedömning. Samtidigt får vi inte glömma bort dem som vårdas i hemmet, då organskador även ses hos gruppen hemmavårdade”, skriver ”Stödgruppen för läkare med covid-19” i den tidigare nämnda artikeln i Läkartidningen.

Vad beror långtids-covid på?

Varför får då vissa långtids-covid? Ingen vet förstås säkert. Inte ens grundsjukdomen covid-19 är ju helt klarlagd i sitt sätt att verka. Men det finns en del spekulationer om de utdragna symtomen. Det man först tänker på är väl att organskador uppkommit under den akuta sjukdomen och att dessa kanske är irreversibla eller av någon anledning mycket sakta läker ut. T.ex. skador på lungorna kan förstås även sedan viruset är borta förorsaka problem med andning och syresättning av blodet.

Rapport från British Society for Immunology från augusti 2020. Författarna skriver att långtidseffekterna tycks ha mer med immunförsvarets reaktion att göra än med viruset självt. Man refererar också till en studie (Mizumoto et al. i Eurosurveillance, 2020) som visade att 50 procent av hospitaliserade patienter hade kvardröjande symtom två månader efter utskrivning från sjukhus.

En annan tanke är att viruset finns kvar här och där i små ”kolonier” och orsakar specifika besvär där de finns, diarré om de finns i tarmen, neurologiska problem (som förlorad smak och lukt) om viruset lever kvar i nervsystemet. Ett överdrivet immunsvar kan kanske också dröja kvar sedan infektionen är borta och leda till autoimmuna problem. Vissa har fått diabetes som en följdsjukdom av covid-19. British Society for Immunology skrev följande i en rapport med titeln ”Long-term immunological health consequences of COVID-19” den 13 augusti 2020:

While COVID-19 was initially considered a respiratory syndrome, it is now clear that damaging fibrosis (scarring) and inflammation can be found in multiple organs including lung, heart, kidneys, liver, adrenal glands and gastrointestinal tract, although these phenomena vary widely between individuals. The extent of disease partly reflects the wide distribution of the cellular receptor for SARS-CoV-2, angiotensin-converting enzyme 2 (ACE-2), but also the indirect effects of inflammatory mediators. Other viral infections can trigger a range of autoimmune diseases, (e.g. Guillain-Barré syndrome), so follow-up studies for these and other conditions will be needed for COVID-19 patients. For the inflammatory effects, disproportionate activation of the complement system can lead to excessive coagulation in the blood and thrombotic complications, pulmonary embolism, cardiac injury and stroke.
In general, inflammation may worsen pre-existing conditions, but equally may cause them. Some secondary illnesses may persist for years, such as inflammation-induced cognitive decline, psychosis, mood disorder and fatigue.

Några forskare, Singh et al. i Cell Physiology, tror att SARS-Cov-2-viruset kan ta sig in i mitokondrierna och liksom ta över deras funktion (cellens energiomsättning m.m.), vilket innebär att både det medfödda och adaptiva immunförsvaret torde hämmas. I ”Role of mitochondria, oxidative stress and the response to antioxidants in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: a possible approach to SARS-CoV-2 ‘long-haulers’” skriver Wood et al. i Chronic diseases and translational medicine att det finns tecken som tyder på att mitokondriell dysfunktion medverkar till att sjukdomen utvecklas och att detta också kan vara skälet till det långvariga abnorma immunsvaret. Wood et al. diskuterar om koenzym Q10 eller dess analog MitoQ (mitoquinol mesylate) kan ha effekt.

Vissa tror att MCAS (mastcellsaktiveringssyndrom) kan ha med långtids-covid att göra, eftersom symtomen påminner om varandra och mastceller är inblandade i immunsvaret. Bl.a. utsöndras histamin, vilket kan ge många typer av allergiska symtom av den typ man ser hos långtidssjuka efter covid-19. Se t.ex. Afrin et al. i ”Covid-19 hyperinflammation and post-covid-19 illness may be rooted in mast cell activation syndrome” i International Journal of Infectious Diseases.

Teorierna är många, men innnan grundsjukdomen är ordentligt utredd lär knappast mekanismerna bakom långtids-covid heller kunna klarläggas. Vid den förra SARS-epidemin skrevs det en del om hur kineserna mörkade information och frågan är väl hur mycket som mörkas nu. Nyhetsförmedling om smittan i Kina är en sak, men även när det gäller den forskning kring covid-19 som kommer från Kina bör man nog förhålla sig kritisk. Det finns säkerligen mycket bra forskning där, frågan är hur mycket av den och i vilken form den släpps ut till omvärlden.

Slutligen: det intresse kring de mera kroniska konsekvenserna av covid-19 som nu uppstått är viktigt på flera sätt. Först och främst är det nödvändigt att se sjukdomen för vad den är. Mortaliteten berättar inte hela historien. Blir efterverkningarna utdragna under många år för en stor del av dem som drabbats av covid-19, så blir konsekvenserna för individer och samhälle stora.

En annan mera hoppfull aspekt är att många av dem som i åratal kämpat för att få bättre vård för kroniska sjukdomar, som t.ex. ME och CFS, kanske också kan få en bättre förståelse för problematiken. Det talas nu som nämnts t.ex. om multidisciplinära team för att studera de långvariga följderna av covid-19. Sådana team är något som många ME/CFS-sjuka önskat i decennier. Vi får hoppas att det kliniska engagemanget för den här kategorin patienter ökar. Skulle vi istället få en ny patientgrupp som samhället negligerar, vore det ju bara för sorgligt .

Noter:
1) ICNARC beräknade i april att av dem som fått intensivvård (690 av totalt 2 249 patienter) hade 50,1 procent (346) avlidit. En jämförelse med tre års (2017–2019) döda av viral lunginflammation (utan covid-19 således) visade att 22,4 procent dog då (av totalt 4 434 intensivvårdade patienter). Enligt Shovlin & Vizcaychip i British Medical Journal tycks de som dog i covid-19 ha varit friskare från början än de som dog i vanlig influensa.

ICNARC:s beräkning från november visade att siffran för döda sjunkit till 39,4 procent av de intensivvårdade under perioden fram till 3 augusti. Den hade ytterligare sjunkit under perioden fram till 26 november (till 26,5 procent). En missvisning med aprilvärdena torde vara att man då gav respiratorvård i mycket högre grad än senare, en påfrestning på mycket sjuka som kan ha bidragit starkt till dödligheten.

Tillägg 13 mars 2021: I SKR:s broschyr ”Skador vid vård av covid-19 patienter” hittade jag en svensk siffra på 24,6 procent (för första halvåret 2020) som nog är hyfsat jämförbar med de engelska uppgifterna:

”Totalt avled 15,2 procent av covid-19-patienterna. 13,5 procent av de patienter som under vårdtiden inte vårdats på IVA avled. Bland de patienter som intensivvårdats avled 24,6 procent. […] I covid-19 gruppen låg skadefrekvensen på 18,4 procent, vilket är nästan dubbelt så högt som för övriga patienter som granskats under samma period, där skadefrekvensen låg på 9,7 procent.” (Sid. 5.)

Vårdskador är generellt sett en häpnadsväckande stor andel av skador hos patienter och har de senaste åren legat på ungefär 8–10 procent. När det gäller covidpatienter är den alltså dubbelt så hög. Man har i denna statistik inte skilt på undvikbara och oundvikbara skador, vilket troligen kan göra en skillnad på tre–fyra procentenheter. [Tillbaka]

2) Under det senaste året har det förekommit många uppskattningar av hur stor dödligheten är i covid-19, något som givetvis växlar beroende på om man mäter som andel av antalet kända fall eller efter antalet inlagda på intensivvård (eller som andel av ett uppskattat antal smittade, inklusive ett mörkertal av otestade asymtomatiska personer). Man har ofta jämfört med dödligheten i säsongsinfluensa. I mars hade Anthony Fauci vid amerikanska National Institute of Allergy and Infectious Diseases uppskattat dödligheten till 10 gånger så stor som för säsongsinfluensan vid en hearing inför Representanthuset. När det gäller den franska studie i The Lancet Respiratory Medicine som uppskattade dödligheten bland intagna på sjukhus (inte bara intensivvård) till tre gånger högre än för säsongsinfluensa, så kan en felkälla vara att man inte vet hur många som avlider utanför sjukhus i respektive sjukdom, dvs. hur representativ för dödligheten i respektive sjukdom den grupp är som tas in på sjukhus. Även graden av influensavaccinering i den undersökta populationen kan förvrida resultatet. [Tillbaka]

Till bloggens förstasida.

Den svenska munskyddspolitiken

Någon sorts ändring skedde i regeringens och Folkhälsomyndighetens coronastrategi alldeles före jul. Frågan om munskydd är förstås det som sticker ut mest bland de åtgärder som aviserades den 18/12. Redan tidigt i våras hävdade Folkhälsomyndigheten att munskydd ”hjälper inte ett dugg”, och den hållningen har man hållit fast vid. Man har i stället menat att munskydd kan vara skadliga genom att folk tror sig säkra och då t.ex. struntar i att hålla avstånd.

Det har varit förvånande att Sverige valt en helt annan linje än de flesta andra länder i frågan om munskydd (ett riktigare ord är egentligen ansiktsmask). Och kanske konstigast av allt är att Folkhälsomyndigheten (FHM) inte tycks ha läst sin egen litteraturlista om munskyddsstudier. På myndighetens webbsida har sedan i augusti funnits en lista över 37 studier som gäller munskydd, i november uppdaterad till 52 studier. Av dessa är de allra flesta positiva till munskyddsanvändning. Nu är det ju aldrig kvantitet som avgör vetenskapliga frågor utan kvaliteten på studierna, och man kan lätt konstatera att i stort sett den enda studie som inte ser någon effekt av munskydd är en dansk studie som blivit ganska omdiskuterad och faktiskt ifrågasatt av författarna själva. Mer om den nedan.

”Folkhälsomyndigheten övervakar dagligen all ny granskad litteratur”, står det på sidan med litteraturlistan, men man undrar ju hur mycket man egentligen har läst på myndigheten. Forskargruppen ”Vetenskapsforum covid-19” kollade litteraturlistan och redovisade i en PDF vad de 52 studierna kommit fram till.

Folkhälsomyndighetens litteraturlista upprättades i augusti 2020. I november utökades listan och omfattar när detta skrivs 52 artiklar.

Det kanske mest bisarra har varit att vissa styrande inom vården i våras inte ens lät personalen använda munskydd. Det fanns t.ex. ett fall där en vårdanställd hotades med sparken för arbetsvägran (!) om hon använde munskydd (rapporterat i tidningen Arbetarskydd 28 april 2020).

Skyddsutrustning fanns inte i tillräcklig utsträckning, bl.a. för att man nyligen hade låtit förstöra beredskapslager med masker, där bäst före-datum passerats. Skyddskraven sänktes t.o.m. i slutet av mars. Många misstänkte att de nya råden berodde på att utrustningen inte fanns till hands, så därför anpassade man råden efter det, så att det skulle verka genomtänkt. I Expressen intervjuades sjuksköterskan Mia Lehtonen den 28 mars:

– Om det är så att det skulle finnas helt obegränsat med skyddsutrustning – att det finns långärmade skyddsrockar, massor munskydd och visir, och vi vet att det inte kommer ta slut – då skulle inte den här diskussionen om ändrade riktlinjer kommit upp överhuvudtaget, säger sjuksköterskan Mia Lehtonen till radion.

Den 7 april hade Johanna Sandwall från Socialstyrelsen uttalat sig om de utgångna och kasserade maskerna att det var helt otänkbart att man skulle godkänna att vårdpersonal skulle använda dessa halvdana masker och skyddskläder. Det skulle bara invagga personalen i en falsk säkerhet som skulle vara farlig. Hellre då inget skydd alls, menade hon uppenbarligen. Detta samtidigt som vårdpersonal berättade om att de själva klippte till och sydde både munskydd och skyddsrockar.

Hemtjänstpersonal behövde inte heller ha ansiktsmask. Det hade kommit rapporter om att s.k. brukare kunde ha kontakt med kanske 10–12 olika personer under 14 dagar. Den 2 april svarade Anders Tegnell vid en pressträff på frågan om inte hemtjänstpersonal kan bli smittspridare: ”Jag är inte riktigt säker på hur man tror att den smittspridningen ska gå till i det fallet.” Häromdagen (7 december) kom Coronakommissionens delbetänkande (SOU 2020:80), och där får denna syn skarp kritik. Inte minst därför att man vid denna tid också höll fast vid att symtomfria personer inte kunde smitta (delbetänkandet s. 188):

I enkäterna från Smittskydd i de tre regionerna efterfrågades vilka skäl den som besvarat enkäten trodde kunde finnas till att smitta kom in på boendet. Orsaker som angavs var att den kommit in via symtomfri personal och besökande anhöriga (innan besöksstoppet infördes), boende som varit i slutenvård och inte provtagits vid utskrivning, nyinflyttade boende samt via boende som rört sig ute. En del uppgav att det var oklart hur det hade gått till.
Även om kunskap fanns hos forskare att även personer utan symtom kunde föra in smittan var det ingen information som kommunicerades av Folkhälsomyndigheten, och den var inte etablerad i äldreomsorgen i landet.

Anders Tegnell vid pressträffen 2 april 2020 om hemtjänstpersonal som smittspridare: ”Jag är inte riktigt säker på hur man tror att den smittspridningen ska gå till i det fallet.”

Bland de främsta motargumenten har hela tiden varit att det är krångligt att använda ansiktsmask och att allmänheten inte kan klara av detta. Även WHO hade ett liknande synsätt till en början men ändrade den 5 juni sina rekommendationer något. Man menade då att ansiktsmask bör bäras i offentliga miljöer, där det är svårt att hålla avstånd. Ungefär vad FHM kommit fram till nu, sex månader senare.

Argumentet att det skulle vara så svårt att använda munskydd skulle egentligen också kunna anföras mot handtvätt: 1) Det invaggar folk i en falsk trygghet att man kan leva som vanligt. 2) Det kräver kunskaper för att åtgärden ska utföras på rätt sätt.

Hur många kan egentligen tvätta händerna på ett effektivt sätt? Många tvättar bara ena sidan av händerna, inte tillräckligt långt upp på underarmarna, man löddrar inte tillräckligt, man glömmer tummarna, har på sig ringar och sköljer inte tillräckligt länge och med tillräckligt tryck.

Det gäller också att veta när och i vilka situationer man ska tvätta sig och när en tvättning man just gjort kan råka omintetgöras. Många går in på en toalett och tvättar sig och går sedan ut och tar då i samma dörrhandtag för att stänga toalettdörren som de tog i när de öppnade med otvättad hand.

Man kan förstås diskutera vilken smitta som är värst, kontaktsmitta via föremål eller personer, eller den luftburna smittan. Överallt där det finns risk bör man förstås försöka minimera den, så att summan av den exponering man kan utsättas för blir så låg som möjligt. Ju färre viruspartiklar man får i sig (virusdos eller på engelska viral load), desto större chans att immunförsvaret kan klara av att bekämpa viruset eller att sjukdomsförloppet blir relativt lindrigt. Tillhör man en riskgrupp bör man givetvis vara ännu mera försiktig.

Man har länge misstänkt att covid-19 inte bara smittar via droppsmitta, som ganska snabbt skingras i luften, utan även med aerosoler, dvs. med mikroskopiska droppar som kan hålla sig svävande i ett rum i kanske en halvtimme eller mer och spridas betydligt längre än 2–3 meter, som ibland anges som säkerhetsavstånd inomhus. I november 2020 skrev Erik Salaneck et al. i artikeln ”Long-distance airborne dispersal of SARS-CoV-2 in COVID-19 wards” att man på Akademiska sjukhuset i Uppsala funnit RNA från coronaviruset på sjukhusets vind och i ventilationssystemet.

Många som kritiserat den officiella linjen har menat att man åtminstone borde rekommendera folk att bära mask i trånga utrymmen, t.ex. på allmänna transportmedel, i affärer och på storstadsgator med hög grad av trängsel. Däremot kanske inte på andra platser, t.ex. i mera glest befolkade parker och mindre gator etc.

Man kan knappast kräva att människor ska ha munskydd på sig hela tiden och överallt, det är inte nödvändigt. Dessutom är det förstås påfrestande att ha munskydd på sig länge, särskilt om man kanske redan har någon form av andningsbesvär, så användningen bör begränsas till platser där man inte kan hålla ordentlig distans.

Ett motargument har varit att det inte ger ett hundraprocentigt skydd. Men vad är hundraprocentigt? – knappast handtvätt och någon meters avstånd. (För övrigt ger inte heller vacciner något hundraprocentigt skydd.) Ett partiellt skydd med hjälp av munskydd är dock bättre än inget, menade t.ex. amerikanska CDC långt innan WHO ändrade sin policy. (Det har t.o.m. funnits ett något udda argument för ett partiellt skydd, nämligen att det skulle kunna fungera som en sorts vaccination, när man trots munskyddet får i sig en mycket liten mängd viruspartiklar, se artikel i New England Journal of Medicine.)

Runt 18–19 november skrevs det mycket om en dansk studie, Bundgaard & Iversen et al., ”Effectiveness of Adding a Mask Recommendation to Other Public Health Measures”, som visade att användning av munskydd knappt hade någon effekt alls. Det talades om studien som högkvalitativ och omfattande, men den har många brister. Förra statsepidemiologen Annika Linde menade att studien genomförts på våren, när smittläget redan förbättrats och att man inte tog hänsyn till att alla (smittade och osmittade) ska bära munskydd. Författarna skrev själva följande om studiens problem under rubriken Limitations:

Inconclusive results, missing data, variable adherence, patient-reported findings on home tests, no blinding, and no assessment of whether masks could decrease disease transmission from mask wearers to others.

Så sent som efter presskonferensen den 16 november menade Anders Tegnell i radions Studio Ett att ansiktsmask inte behövs, för att smittan i huvudsak inte sprids på bussar och tåg utan i hemmet osv. Varför inskärpte man då samma dag att medborgarna inte ska gå på bibliotek etc. utan hålla sig hemma? Den 23 juli hade Tegnell sagt att vi är ju så bra på att hålla avstånd i Sverige på tåg och andra kollektiva färdmedel, så något ytterligare skydd där skulle inte behövas. Men bara någon dag före hade både SL och SJ meddelat att det inte fungerade och att de inte kunde tvinga folk som trängdes att hålla avstånd.

På höstkanten var det många journalister som inför den åter ökande smittan undrade om det verkligen inte var dags att rekommendera mask. Svaret från statsminister Löfven var då att det ju ”inte är förbjudet” att ha mask, och Tegnell medgav att det kanske kan vara bra i vissa trånga utrymmen. Men någon rekommendation blev det som bekant inte. Och så länge en stark rekommendation eller obligatorium inte finns, kommer de få som ändå väljer att bära mask att utmärka sig och bli utsatta för påhopp från dem som menar att masker är dumheter.

Bilder som denna har spridits på nätet. Den illustrerar tydligt hur skyddsgraden skiftar mellan ingen mask, en mask och när både smittade och osmittade bär mask. De angivna procentsiffrorna för skyddsgraden stämmer dock knappast. Och så snart man går ut behövs nog inte mask, bara där tillräckligt avstånd till andra inte kan upprätthållas.

Utbildningsminister Anna Ekström har sedan i juli sett kollektivtrafiken som en plats där smitta sprids, till skillnad från Anders Tegnell. Vid en pressträff i juli meddelades att distansundervisning skulle underlättas för att ”begränsa smittspridningen i landet” och ”undvika trängsel i kollektivtrafiken”. 18 november sade Ekström vid en pressträff: ”Hittills har gymnasieskolorna haft möjlighet att införa fjärr- och distansundervisning för att undvika trängsel i kollektivtrafiken. Men nu utökar vi den möjligheten, och vi utökar den så att man kan använda den för att minska trängsel i lokalerna.”

19 november kom så Kungl. Vetenskapsakademiens rapport om bl.a. ansiktsmasker. I pressmeddelandet stod:

Slutsatsen av expertgruppens första delrapport är att god ventilation med luftutbyte och användning av munskydd är viktiga åtgärder för att minska smittspridningen i inomhusmiljöer. Detta gäller även för kollektivtrafiken. Användningen av munskydd är särskilt viktig inom all sjuk- och äldrevård.

Förra statsepidemiologen Annika Linde sade i Studio Ett (torsdag 19 november) att FHM inte förstått att man inte kan förlita sig på att SL och liknande företag löser detta. Resande som väntat med att gå på alltför fulla bussar tröttnar till sist på att vänta och kliver på en buss med för många människor i. Då måste man ha munskydd.

Så kom då beslutet. En månad ska det gälla från den 7 januari. På FHM:s nyhetssida från 18 december står inte detta med munskydden precis först. Mest handlar det om mellandagsrea, gym, badhus, skolor och restauranger (som nu inte ska servera sällskap med fler än fyra personer vid samma bord).

”När det gäller munskydd så kan de, enligt Folkhälsomyndighetens och WHO:s uppfattning, komma ifråga i miljöer där trängsel inte kan undvikas”, står det långt ned på sidan. Här låter det alltså som om WHO och FHM har samma linje. Kanske nu, men knappast för sex månader sedan när WHO ändrade sig.

Redan samma dag som presskonferensen hölls, gjorde Anders Tegnell som han brukar, tonade ned saken. I SvT:s Aktuellt sade han att den nya linjen om munskydd på bussar och tåg inte har ändrat Folkhälsomyndighetens uppfattning att smittan inte sprids särskilt mycket i kollektivtrafiken:

Det är fortfarande så. Alla studier i världen pekar på att det inte är en stor del av smittan som är i kollektivtrafiken. Men vi befinner oss i ett allvarligt läge och då behöver vi alla små bitar som kan föras till.

På sätt och vis har Tegnell rätt. Denna rekommendation är inte särskilt mycket starkare än vad den varit förut. Snarare är det andra som lagt in mer i den än vad som kanske finns där. T.ex. på presskonferensen, där detta presenterades och sedan hur medierna rapporterat om saken.

Något direkt paradigmskifte är det nog inte, vilket Stefan Löfven underströk i raljerande ton i SvT:s Morgonstudion 22 december, i en intervju med Mats Knutsson: ”Jag kan förstå kittlingen i att fråga har strategin bytts, nej i grunden är det exakt samma strategi.”

I samma intervju säger Löfven att FHM hela tiden sagt att munskydd kan tjäna som komplement till andra åtgärder. Men det stämmer inte. Man har varnat för att det kan vara farligt, folk kommer att röra vid ansiktet mera och man kommer att glömma bort att hålla avstånd osv. Det var först på höstkanten som Tegnell erkände att munskydd kanske kunde vara bra i vissa trånga utrymmen. Innan dess var det snarast riskabelt att bära munskydd.

Varför nu vänta till den 7 januari kan man fråga sig. Kanske handlar det om logistik. Hur ska munskydd distribueras? Ska busschaufförer kunna dela ut sådana till passagerare som inte har några? Tiden fram till den 7 borde användas till att upplysa om hur man använder skydden och vilka som passar i vilka situationer. Med eller utan ventil, treskikts eller kirurgmask osv.

Epidemiologer har sagt att det mest effektiva vore att helt stänga ned Sverige i fyra veckor och att alla då har munskydd. Det är förstås inte möjligt. Men för att munskyddsanvändningen ska få någon betydelse, bör den vara mer än en rekommendation. Och så många som möjligt bör ha dem under samma tidsperiod, inte lite då och då. Man bör ha dem i offentliga miljöer, där folk tvingas vara nära varandra, särskilt inomhus. Men de behövs knappast där det är glest med folk.

Kritikerna har givetvis rätt i att så småningom ställs vi inför smittan hur vi än gör. Någon gång måste vi ju ta av munskydden, och nedstängda offentliga lokaler måste öppnas. Det rådrum vi skulle få av en starkt tillbakahållen pandemi borde användas till att utveckla så bra terapier som möjligt med bl.a. antivirala medel. Om man lyckas göra ett vaccin som är både effektivt och utan biverkningar, eller i varje fall utan allvarligare biverkningar, så vore det förstås bra – och sensationellt, eftersom man hittills inte lyckats trots försök att skapa vacciner mot flera olika coronavirus i 20 år, både för djur och människor. Det återstår att se hur de vacciner som nu ska börja användas kommer att fungera.

Man kan också hoppas på att de mutationer som sker kommer att göra viruset mindre farligt. Den nya stammen (eller varianten) som hittats i England lär vara mer smittsam, men inte nödvändigtvis farligare. Men farligare genom att flera smittas. Kommer denna virusvariant till Sverige, och det är väl högst troligt, så är det ännu ett argument för munskydd.

Till bloggens förstasida.

Trump, malariamedicin och covid-19

(Efter artikeln följer ett längre tillägg publicerat 30 september 2020.)

Det har nyligen sagts att president Donald Trump har fått för sig att man kan använda en malariamedicin mot det nya coronaviruset och att detta har lett till att en person dött. Idén att använda malariamedicinen i detta sammanhang är dock inget Trump har hittat på.

President Trump nämnde malariamedicinen vid en presskonferens den 19 mars. Medicinen ifråga är chloroquine, i Sverige kallad klorokin eller klorokinfosfat (hydroxiklorokin är en variant som har något färre allvarliga biverkningar). Medlet har använts i bortåt 70 år, främst som behandling mot malaria men även för rematoid artrit. Det anses väl beprövat i dessa sammanhang, även om man inte är helt klar över mekanismerna bakom dess effekter. RA-terapi nämns t.ex. i Jan Rollofs lärobok ”Immunförsvaret: funktion och terapimöjligheter” från 1995 och han menar att medlet nog verkar på flera olika sätt:

Modern forskning har dock visat att klorokin och liknande medel påverkar flera olika cellulära processer, vilket troligen är avgörande för deras kliniska effekt.

Att klorokin skulle kunna användas mot ett coronavirus som SARS var man inne på redan vid det tidiga 2000-talet, se t.ex. artiklarna ”Effects of chloroquine on viral infections: an old drug against today’s diseases” (2003) och ”Chloroquine is a potent inhibitor of SARS coronavirus infection and spread” (2005). (Artikeln från 2005 tar också upp att ammoniumklorid, dvs. salmiak, kan hämma ett proteasenzym som SARS-viruset behöver för att föröka sig när det väl kommit in i en mänsklig cell. Se även denna artikel från 2020.)

Svenska läkare har också nyligen framhållit klorokin som tänkbart läkemedel mot covid-19. Se t.ex Thomas Hedner och Olle Isaksson i Göteborgs-Posten den 6 mars 2020 (ca två veckor före Trump således):

Av stort intresse är att Klorokin, ett äldre läkemedel mot malaria, visat sig begränsa utvecklingen av andningssvårigheter hos smittade patienter. Det kan bli en möjlig väg för att hindra överbelastning av vårdresurser. Klorokin förefaller intressant nog även ha vissa antivirala effekter.
Kinesiska forskare har gjort en genomgång av möjliga läkemedel för prevention av de allvarliga medicinska komplikationer som kan uppstå till följd av COVID-19 och Klorokin är ett av dem. Klorokin är ett av de läkemedel, som WHO anger på sin lista för ”essential drugs”.

I Sydkorea rekommenderade man redan runt den 13 februari klorokin eller hydroxiklorokin till vissa covid-19-patienter (fem veckor före Trumps uttalande), enligt Korea Biomedical Review.

Även Glans et al i Läkartidningen 13-14/2020, nämner klorokin och hänvisar till lovande resultat efter försök med 100 patienter jämfört med en kontrollgrupp, som redovisas helt kort, och tyvärr mycket ofullständigt, i den kinesiska rapporten Gao et al,. ”Breakthrough: Chloroquine phosphate has shown apparent efficacy in treatment of COVID-19 associated pneumonia in clinical studies”, BioScience Trends. 2020; 14(1).

Glans et al. skriver – något överraskande – att medlet redan används i svensk vård av covid-19-patienter: ”I dag används klorokinfosfat hos flertalet svenska patienter som uppvisar måttlig eller svårare sjukdomsbild.” Detta föranledde Läkemedelsverket att uppmana sjukvården ”att bara använda klorokin och hydroxiklorin som behandling vid covid-19 inom ramen för kliniska studier.” Se ”Läkemedelsverket vill se begränsad användning av malarialäkemedel”, Läkartidningen 3 april 2020.

Jag hittar sedan bekräftelse på att klorokin använts på flera svenska sjukhus i mars. SvT skrev så här den 21 mars:

Nu har klorokinfosfat satts in för att bekämpa coronaviruset hos patienter på både Södersjukhuset i Stockholm och Karolinska sjukhuset i Huddinge, där många svårt coronasjuka vårdas. I Huddinge har läkemedlet använts under en tid, medan Södersjukhuset började sina försök under fredagen. Läkemedlet används redan på flera håll i Europa.

Carl-Johan Spak på läkemedelsföretaget Recipharm varnar dock:

– Det är viktigt att understryka att det här kan vara en fantastisk möjlighet, men det måste hanteras på rätt sätt. Det är ingen egenvård det handlar om utan läkare ska ge det till rätt patienter.

Det förefaller stämma. Det finns en del rapporter om att patienter som fått medlet sent blivit sämre. Ska man använda det, så bör det troligen ske på ett tidigt stadium.

I en anslutande artikel skriver SvT också: ”Det aktiva ämnet klorokin i malariamedicin verkar ha en särskilt god effekt i behandling av covid-19-patienter.”

I USA gav FDA (det amerikanska läkemedelsverket) dock specialtillstånd så att medlet kan användas även utanför kliniska studier för vuxna patienter som väger 50 kg eller mer. Något liknande borde kunna gälla i Sverige enligt Helsingforsdeklarationen, som möjliggör för läkare att ”med informerat samtycke från patienten” använda relativt oprövade terapier för att kunna mildra lidande eller rädda liv.

Klorokin har en hel del biverkningar och kan påverka hjärtfunktioner, näthinnan m.m. Den person som dog i USA hade inte tagit humanläkemedlet klorokin och framför allt inte under läkarinseende. Han hade köpt ett medel för rengöring av akvarier som innehöll klorokin.

Att medlet inte kan användas utan stor försiktighet förstår man, eftersom det i en viss typ av inte helt rumsrena handböcker framhålls som ett bra alternativ för personer som vill begå självmord. En bok om just detta finns att köpa på Amazon bl.a. och den föreslår klorokin (liksom för övrigt även paracetamol, som ju annars brukar anses som tämligen harmlöst – vilket det absolut inte är i större doser). Se vidare Personne et al., ”Allvarliga skador
vid överdos av klorokin: Skriv ut minsta möjliga förpackning och informera om riskerna”, Läkartidningen nr 46/1999.

Mekanismerna bakom klorokin, när det gäller covid-19-terapi, tros vara att medlet fungerar som en s.k. zinkjonofor, dvs. en substans som underlättar införsel av mineralet zink genom cellmembran in i celler. Zink har visat sig verksamt mot de inflammationer i lungorna som uppstår i samband med covid-19. Detta innebär att klorokinbehandling bör ske tillsammans med tillförsel av zink. Xue et al. (Chloroquine Is a Zinc Ionophore, PLOS One 9(10), 2014 ) visade hur klorokin avsevärt ökade upptaget av zink i cancerceller. I SvT-artikeln från 26 mars nämner även läkaren Johan Brun vid Läkemedelsindustriföreningen klorokins betydelse för zinktillförseln i cellen.

Mycket tyder också på att klorokin i sig självt har mera direkt antivirala effekter, vilket Glans et al. nämner i sin artikel. Bl.a. tycks det hänga samman med att klorokin höjer pH-värdet i cellkärnan och andra s.k. organeller inne i cellen (de blir alltså mera basiska) och detta påverkar i sin tur tidiga stadier i virusets förökning. Se t.ex. Devaux et al., ”New insights on the antiviral effects of chloroquine against coronavirus: what to expect for COVID-19?” International Journal of Antimicrobial Agents, 31 mars 2020, samt tidigare nämnda Savarino et al., ”Effects of chloroquine on viral infections: an old drug against today’s diseases”, The Lancet Infectious Diseases Vol 3 November 2003.

Zinks inverkan på coronavisuset SARS och ett annat RNA-virus och dess beroende av en jonofor framgår i denna artikel av Velthuis et al., ”Zn2+ Inhibits Coronavirus and Arterivirus RNA Polymerase Activity In Vitro and Zinc Ionophores Block the Replication of These Viruses in Cell Culture”, PLoS Pathogens 6(11), 2010.

När detta skrivs sätts just fem studier igång i USA om klorokin och covid-19, 42 i hela världen (enligt databasen på clinicaltrials.gov). Någon studie om detta i Sverige tycks inte vara på gång, i varje fall ingen som registrerats i den amerikanska databasen.

Det finns en annan zinkjonofor, som kanske också är tänkbar i detta sammanhang. En s.k. bioflavonoid som heter quercetin (finns bl.a. naturligt i rödlök och tomater). Den används ofta mot allergiska besvär men öppnar också upp vägarna för zink in i cellerna. Även epigallokatechingallat (som bl.a. finns i grönt te) tycks ha denna funktion, se: Dabbagh-Bazarbachi et al., ”Zinc Ionophore Activity of Quercetin and Epigallocatechin-Gallate” Journal of Agricultural Food Chemistry August 13, 2014. I denna artikel nämns också antisvampmedlet kliokinol som varande zinkjonofor. Och även detta medel har några enstaka förespråkare när det gäller covid-19.

Den stora frågan just nu är om man ska vänta på ett vaccin eller satsa på olika typer av antivirala terapier. Ett vaccin kan dröja, det finns ju ännu inget vaccin för något av de coronavirus man känner till. Några finns för veterinärt bruk men inget för infektioner hos människan. Får man fram ett vaccin, så bör det testas noga, vilket ju inte alltid har varit fallet. Minns pandemrix och de biverkningar som uppstod i form av narkolepsi. Sedan blir förstås också frågan hur effektivt ett vaccin kan tänkas bli. Vacciner mot vanliga influensavirus är kända för att inte ha särskilt god skyddseffekt (runt 50 procent oftast).

Man håller just nu på att utvärdera rätt många kända mediciner för eventuell behandling av covid-19, t.ex. favipiravir (används i Japan mot influensa), ciklesonid (ett astmapreparat för inhalation), HIV-medicinen kaletra samt remdesivir (antiviral ebolamedicin).

Tillägg, 30 september 2020

Sedan jag skrev ovanstående text har det hänt en hel del i denna fråga. Det förefaller ibland nästan som om klorokin har kommit i centrum av debatten om hur covid-19 ska hanteras (frågan om asymtomatisk smitta är förstås också en stor stridsfråga, liksom huruvida munskydd skyddar eller snarare är en fara).

Som nämnts ovan skrev SvT 21 mars om klorokin som ett lovande nytt botemedel, och 21 maj skrev DN att det  ”finns inga studier som visar att läkemedlet har någon effekt på sjukdomen – däremot kan ett långvarigt intag vara direkt farligt.”

Många menar att detta avspeglar en strid mellan vaccintillverkarna, som ser en enorm marknad öppna sig, där hela världens friska människor är en kommande marknad, och dem som förespråkar klorokin och andra antivirala medel, som finner avsättning främst bland sjuka.

Det må vara hur som helst med den saken, klart är att några mycket märkliga turer i frågan har skett under de senaste månaderna. Det är då främst fyra studier som sticker ut: Recovery, Solidarity, Mehra & Desai et al. (The Lancet) samt Arshad et al. (Fordstudien).

Först Recovery och Solidarity-studierna. Recovery är en Oxfordbaserad brittisk studie med huvudförfattare Peter Horby och Martin Landray. Man skulle studera effekterna på hospitaliserade patienter med allvarlig covid-19-infektion. De medel som studerades var Lopinavir och Ritonavir (HIV-medicin), dexametason (en kortikosteroid), hydroxiklorokin, azithromycin (antibiotikum ofta använt mot bakteriell lunginflammation), tocilizumab (immunförsvarshämmande), plasma från patienter med genomgången covid-19 (dessutom en ”kontrollgrupp” som inte fick något av detta utan ”the usual standard of care” (vad nu det innebär).

Solidarity leds av WHO och omfattade 1 juli 2020 21 länder (av potentiellt 100 länder som anmält sitt intresse) med sammanlagt 5 500 patienter. Solidarity skulle undersöka följande mediciner: Remdesivir (antiviralt medel), hydroxiklorokin, Lopinavir + Ritonavir, Lopinavir + Ritonavir + Interferon beta-1a (en cytokin, dvs. ett signalämne i immunförsvaret som bl.a. använts för att bromsa utvecklingen av multipel skleros).

Vad gäller doseringen i den s.k. arm som undersöker hydroxiklorokin, så säger WHO i en rapport (sid. 3) från april att ”The Chloroquine or Hydroxychloroquine schedule selected for the trial includes two oral loading doses (250 mg per tablet CQ or 200mg per tablet HCQ), then oral twice-daily maintenance doses for ten days.” Inledningsvis alltså första dygnet 400 mg hydroxiklorokin, vilket är en rätt normal dos, när medlet används mot malaria eller rematoid artrit. Men det tycks inte vara den dos man sedan använt i Solidarity-studien.

Söker man på clinicaltrials.gov och tittar på den kanadensiska grenen av Solidarity-studien, så visar det sig att man där använder 2 x 800 mg (= 1,6 g) hydroxiklorokin första dagen. 1,6 g kan mycket väl vara en dödlig dos. I en rapport från WHO 1979 citeras uppgifter från 1958: ”… it would appear from the reports of Ollivier et al. (1958) and Bellevaux & Vanderick (1958) that a single dose of 1.5 to 2.0 g of chloroquine base may be fatal.” (Weniger, ”Review of side effects and toxicity of chloroquine”, WHO, 1979, sid. 5.)

”Chloroquine base” syftar på det effektiva innehållet av klorokin i de olika salter som tabletterna består av. 250 mg klorokindifosfat och 200 mg hydroxiklorokinsulfat motsvarar båda 155 mg ”base” (enligt White et al. ”COVID-19 prevention and treatment: a critical analysis of chloroquine and hydroxychloroquine clinical pharmacology”, PLOS Medicine, under publicering 2020). Samma författare skriver också att av de kliniska studier av medlet som pågick (49 när artikeln skrevs) var det bara sex som skilde på tabletternas saltinnehåll och basinnehåll (sid. 12).

I Indien reagerade man på de höga doser som används i WHO:s Solidarity-studie internationellt. Indierna hade kliniskt använt 2 x 400 mg första dygnet. Indian Council of Medical Research skrev till WHO (Indian Express 29 maj 2020) och undrade varför man använde fyra gånger så höga doser (räknat på hela behandlingstiden). Jag vet dock inte vad de fick för svar.

15 juni drog FDA in sin Emergency Use Authorization, som jag nämnde ovan i den ursprungliga bloggtexten. 17 juni 2020, meddelade WHO (enligt denna sida och 4 juli enligt denna) att ”the hydroxychloroquine (HCQ) arm of the Solidarity Trial to find an effective COVID-19 treatment was being stopped” (eventuellt pga. av studierna i The Lancet och NEJM som jag strax återkommer till).

När detta skrivs tycks inte de prelimära resultaten från Solidarity-studien ha publicerats än, så hur det gick för patienterna som fick högdos hydroxiklorokin vet jag inte.

[Tillägg, december 2020: Solidarity-studien publicerade sin preliminära rapport 15 oktober och 2 december kom den slutliga publiceringen i New England Journal of Medicine, Pan et al., ”Repurposed Antiviral Drugs for Covid-19: Interim WHO Solidarity Trial Results” (tillgänglig här som pdf eller här som arkiverad webbsida), där det kanske mest förvånande är att remdesivir, som av många (t.ex. Anthony Fauci) framhållits som det troligen mest effektiva antivirala medlet, här inte visar sig ha någon effekt på dödligheten i Covid-19: ”Death occurred in 301 of 2743 patients receiving remdesivir and in 303 of 2708 receiving its control …”

När det gäller hydroxiklorokin, vars studiegren avbröts av WHO i juni, avled 104 av 947 patienter som fick behandlingen (11 procent) jämfört med 84 av 906 i kontrollgruppen (9 procent). Doserna de fick var som framgått ovan ovanligt höga.

Behandling med de andra medlen gav inga strålande resultat heller: 148 av 1399 patienter som fick lopinavir avled, jämfört med 146 av 1372 i kontrollgruppen; 243 av 2050 patienter som fick interferon avled, jämfört med 216 av 2050 i kontrollgruppen.

Hydroxiklorokin-grenen av studien avbröts, som sagts ovan, och detta nämns i den slutliga artikeln så: ”The hydroxychloroquine, lopinavir, and interferon regimens were discontinued for futility …”. Man skriver även att man ändrade analyserna av dessa medel ”after outside evidence of the futility of hydroxychloroquine and lopinavir became available”. Man undrar om det var studierna i Lancet och NEJM av Mehra & Desai et al. som spelade in här.

Man beskriver också hur kontrollgrupperna delvis kom att överlappa varandra, men man menar att detta inte hade någon betydelse:

The controls for a drug were patients assigned to the standard of care at a time and place in which that drug was locally available (except that when interferon was being given only with lopinavir, its controls were patients given only lopinavir). Assignment to the standard of care at a hospital in which more than one trial drug was available would put that patient into the control group for each of those drugs. Hence, there was partial overlap among the four control groups. Each comparison between a trial drug and its control, however, was evenly randomized (in a 1:1 ratio) and unbiased, because both groups were affected equally by differences between countries or hospitals and by time trends in patient characteristics or the standard of care.

När det gäller den höga doseringen av hydroxiklorokin, som ju kritiserats starkt, skriver man i artikeln att ”the hydroxychloroquine dose was based on that for amoebic liver abscess rather than the lower dose for malaria.” Man hänvisar då till en artikel om dosering (som jag nämnt ovan), White, ”COVID-19 prevention and treatment”, men där anges knappast så höga doser initialt, som Solidarity-studien använde utan bara högre doser totalt sett under betydligt flera dagar än för malariabehandling:

The treatment of malaria required a short course regimen (usual total dose 25mg base/kg – up to 50mg/kg) over 2 or 3 days whereas higher total doses (10mg base/kg daily for two days followed by 5mg base/kg daily for 2-3 weeks) were used for hepatic amoebiasis.

Så här står det om vilka patienter som fick respiratorvård:

Ventilation was initiated after randomization in 295 patients receiving remdesivir and in 284 receiving its control, in 75 patients receiving hydroxychloroquine and in 66 receiving its control, in 126 patients receiving lopinavir and in 121 receiving its control, and in 209 patients receiving interferon and in 210 receiving its control.

Jag hoppas att detta betyder att de patienter som bedömdes behöva respiratorvård fick det efter att de slumpmässigt tilldelats behandling med något av de tre medlen. Om det var slumpmässigt vilka som fick respiratorvård, så låter det ju högst oetiskt.

Jag kan bara till sist nämna en artikel av Biegel et al., ”Remdesivir for the Treatment of Covid-19: Final Report” i NEJM, tidig publicering på webben i maj och slutligt 5 november. Här ser man däremot en god effekt av medlet: ”remdesivir was superior to placebo in shortening the time to recovery in adults who were hospitalized with Covid-19 and had evidence of lower respiratory tract infection.” Artikeln fick en del kritik här.

Nämnas kan också att studien Biegel et al. är ”primarily funded by the NIAID”, dvs. National Institute of Allergy and Infectious Diseases, där Anthony Fauci har en ledande befattning. Fauci rekommenderade tidigt remdesivir och i organisationen finns flera personer som mottar stöd från företaget Gilead, som tillverkar medlet. Om Fauci själv mottagit sådant stöd är dock oklart. / Slut på tillägget.]

När det gäller Recovery-studien finner man att 418 patienter av 1 561 som fått hydroxiklorokin (i högdos) hade avlidit inom 28 dagar, medan 788 patienter av 3 155 som fått ”usual care” avlidit inom 28 dagar. Det innebär att 26,8 procent av dem som fått högdos hydroxiklorokin avled inom 28 dagar, medan 25,0 procent av dem som fick ”usual care” avlidit under de 28 dagarna. Studiens författare skriver under ”Conclusions” i abstract:

In patients hospitalized with COVID-19, hydroxychloroquine was not associated with reductions in 28-day mortality but was associated with an increased length of hospital stay and increased risk of progressing to invasive mechanical ventilation or death.

Detta anses då av många bedömare innebära att hydroxiklorokin är sämre än ingen behandling alls, att flera dör av behandlingen. Kritiken mot den tolkningen har varit att doserna är direkt dödliga i sig och att medlet dessutom satts in på patienter som redan är alltför sjuka för att behandlas med det. Hydroxiklorokin bör sättas in ganska tidigt i sjukdomsförloppet. Hur stora var då doserna som patienterna i Recovery-studien fick?

Enligt studiens upplägg skulle man få en första dos om 800 mg, efter sex timmar 800 mg till, efter 12 timmar 400 mg och efter 24 timmar 400 mg till. Därefter skulle man under nio dagar få 400 mg var 12:e timme (alltså 800 mg per dygn). Första dygnet fick patienten alltså 2 400 mg. Under 10 dagar fick patienterna sammanlagt 2 400 + 9 x 800 = 9 600 mg.

Recovery-studiens doseringar av hydroxiklorokin, enligt protocol v2.0.

Man kan undra hur detta upplägg kunde godkännas av etikprövningsnämnden. Om doserna varit normala och satts in på patienter i ett tidigare skede av sjukdomen, hade kanske hundratals liv kunnat räddas.

Den 23 mars sände Peter Horby in en tilläggsansökan till etikprövningsnämnden i Cambridge, eftersom man nu lade till hydroxyklorokin till studien. I ansökan skrev han: ”Addition of hydroxychloroquine as a randomization arm: Hydroxychloroquine has been tested in many previous viral diseases and is recommended by the World Health Organisation for testing in COVID-19.” (”RECOVERY SA1 REC cover letter.pdf” i zipfilen ”RECOVERY SA1 submitted to REC” på denna sida.) Horby bifogar bl.a. ”RECOVERY Protocol V2.0 2020-03-23.pdf” (se nämnda zipfil), där doseringen i bilden ovan finns (sid 7). I samma fil (sid 17–18) står följande, vilket visar att man var medveten om att man använde höga doser:

The recommended adult dosing of chloroquine for treatment of non-falciparum malaria (BNF) is: Initially 620 mg, then 310 mg after 6–8 hours, then 310 mg daily for 2 days. This is equivalent to 930 mg base in first 24 hours. This is a loading dose to ensure the necessary blood concentrations are achieved rapidly.
Hydroxychloroquine is very similar to chloroquine. It is used mainly to treat rheumatoid arthritis and other related conditions. The adult dose is usually 400-600 mg/day (equivalent to 310 to 465 mg base). Sometimes 800 mg/day is given.
[Här följer i princip tabellen ovan fast uttryckt i antal tabletter istället för i mg för de olika dagarna / KET.]
So the loading dose in RECOVERY is twice the normal dose for treating malaria. However, this dose has been selected based on the available data of the IC50 for SARS-CoV-2. The objective is to reach plasma concentrations that are inhibitory to the virus as soon as safely possible. The plasma concentrations that will result are at the higher end of those encountered during steady state treatment of rheumatoid arthritis. Given the significant mortality in patients hospitalised with COVID-19, this dose is felt to be justified. This is the schedule that is likely to be adopted by the World Health Organisation. No dose adjustment is required for weight based on the doses defined in this protocol. (Min fetstil / KET.)

Man skriver dock inte att hela första dygnets dos (alltså inte bara loading dose, den s.k stötdosen) är dubbelt så hög som normalt (1 860 mg ”base” mot 930 mg ”base” eller 2 400 mg mot 1200 mg vanlig vikt). Observera också att det i slutet av citatet står att man inte gör någon dosanpassning efter patientens kroppsvikt, vilket annars är brukligt. I filen ”RECOVERY SA1 Amendment Form 2020-03-23.pdf” finns i princip samma uppställning men tablettstyrkorna är här angivna som ”base”, dvs. 400 mg anges istället som 310 mg. Under uppställningen står anmärkningen ”This is standard dosing for hydroxychloroquine when used to treat infections.” (Sid. 9.)

Etikkommittén svarade snabbt. Dagen efter att Horby sänt in sin ansökan svarar Alan Lamont, ordförande i Cambrige East Research Ethics Committee: ”The members of the Committee taking part in the review gave a favourable ethical opinion of the amendment on the basis described in the notice of amendment form and supporting documentation.” (Se filen ”20EE0101AM03,IRAS Project ID 281712 SL32_Favourable_opinion_of_a_substantial_amendment-2.pdf”.)

Därefter räknar Lamont upp de dokument som var ”reviewed and approved”, och det var bl.a. ovannämnda ”RECOVERY Protocol V2.0”. Etikkommittens bedömning blir dock inte helt avgjord förrän Health Research Authority (varav etikkommittén är en underavdelning) fastställt denna bedömning, vilket ju rimligen måste ha skett, eftersom studien sattes igång med dessa doser. Jag har dock inte hittat något mer dokument om detta från Health Research Authority.

En del andra studier är också på gång med höga doser t.ex. COPCOV, PATCH och REMAP (https://static1.squarespace.com/static/5cde3c7d9a69340001d79ffe/t/5ea3fd83f222897b8d528195/1587805583231/REMAP-CAP+-+COVID-19+Antiviral+Domain-Specific+Appendix+V2.0+-+01+April+2020_WM.pdf).

Så var det då studierna av Mandeep R. Mehr & Sapan S. Desai et al., som publicerades i The Lancet och New England Journal of Medicine (NEJM). Artikeln i NEJM publicerades 1 maj under rubriken ”Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19”. Artikeln i The Lancet publicerades 22 maj med titeln ”Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis”. Här är det främst Lancet-artikeln som är av intresse. NEJM-artikeln handlade främst om huruvida hjärt- och kärlsjukdom var en faktor som förvärrade covid-19-infektionen och om ACE-hämmare (en sorts blodtrycks- och/eller hjärtmedicin) kunde öka risken för smitta med hög virusmängd (eftersom ACE-hämmarna påverkar samma system som SARS-cov-2-viruset använder för att ta sig in i celler).

Båda artiklarna drogs sensationellt nog tillbaka efter några dagar, pga. att författarna inte kunde visa upp underlaget till dem (från en databas som heter Surgisphere). Och underlaget var mycket stort. NEJM-artikeln utgick från patienter vid 169 sjukhus i Asien, Europa och Nordamerika, totalt 8 910 patienter. Lancet-artikeln utgick från ”671 hospitals in six continents” med sammanlagt 96 032 patienter av vilka 14 888 patienter fick någon typ av behandling med klorokin eller hydroxiklorokin tillsammans med eller utan en makrolid (dvs. ett antibiotikum av typen erytromycin eller azitromycin).

Den 2 juni publicerade NEJM:s redaktör en ”expression of concern” angående ”the quality of the information in that database [Surgisphere]” och avkrävde författarna ”evidence that the data are reliable”. Dagen efter publicerade även The Lancet en ”expression of concern” om deras artikel: ”… serious scientific questions have been brought to our attention”.

Den 4 juni publicerade NEJM ett brev från författarna, där de ber att få artikeln indragen (retracted): ”Because all the authors were not granted access to the raw data and the raw data could not be made available to a third-party auditor, we are unable to validate the primary data sources underlying our article […] We therefore request that the article be retracted.”

Den 5 juni publicerades ett brev från författarna även i Lancet, där de bad att få artikeln indragen. Man lägger ansvaret på databasinnehavarna och skriver:

Our independent peer reviewers informed us that Surgisphere would not transfer the full dataset, client contracts, and the full ISO audit report to their servers for analysis as such transfer would violate client agreements and confidentiality requirements.

Och det är ju märkligt, eftersom Sapan S. Desai är grundare till Surgisphere. Eventuell anonymisering av databasposter borde inte ha varit något större problem att utföra. Enligt tidskriften Science ifrågasatte många statistiker och andra experter hur ett litet företag som Surgisphere kunde ha samlat och analyserat tiotusentals patientuppgifter från hundratals sjukhus. Lancet-studien sammanfattade sina fynd så:

After controlling for age, sex, race or ethnicity, underlying comorbidities, and disease severity at baseline, the use of all four regimens was associated with an increased hazard for de-novo ventricular arrythmia and death in hospital. […] Although observational studies cannot fully account for unmeasured confounding factors, our findings suggest not only an absence of therapeutic benefit but also potential harm with the use of hydroxychloroquine or chloroquine drug regimens (with or without a macrolide) in hospitalised patients with COVID-19. (Min fetstil / KET.)

Av de 14 888 patienter som fick någon av de fyra behandlingarna, där klorokin eller hydroxiklorokin med eller utan antibiotikum ingick, dog 18,0 procent, 23,8 procent, 16,4 procent samt 22,2 procent jämfört med 9,3 procent i kontrollgruppen (som inte var någon strikt randomiserad kontrollgrupp utan helt enkelt bestod av de patienter som av olika skäl inte fått någon behandling; Mehra & Desai et al. gör här samma metodfel som de kritiserar andra för att ha gjort).

Författarna skriver att man velat undvika att behandla patienter sent (48 timmar efter diagnos var gränsen), patienter som fick behandling medan de fick respiratorvård samt om de fick det antivirala medlet remdesivir. Det förfaller vara rimliga undantag. Det framgår dock inte hur lång tid efter behandling som patienterna dog. Det skulle ha skett medan de låg på sjukhus (vilket i medeltal uppges vara 9,1 dagar). Om dödsfall inträffade som någon efterreaktion sedan de skrivits ut framgår då inte. Det blir intressant att se om den här studien nu är för alltid arkiverad i medicinalhistoriens skamvrå eller om man kommer att presentera underlaget och förklara hur ett så stort material har kunnat analyseras.

Det kan inflikas att det ändå inte är så ovanligt att studier dras tillbaka, i synnerhet nu när forskningen kring covid-19 går på högvarv. Enligt webbplatsen retractionwatch.com, som listar studier som dragits tillbaka, har just nu 33 studier om covid-19 dragits in. Den totala summan av artiklar är dock svindlande. Här uppskattar man att det t.o.m. 30 juni 2020 hade publicerats 23 634 artiklar om covid-19 (inklusive editorials, reviews etc. men exklusive preprints).

Nyligen kom för övrigt en annan ”studie” med ett till synes gigantiskt undersökningsmaterial, utförd av den anonyma gruppen @CovidAnalysis, betitlad ”Early treatment with hydroxychloroquine: a country-randomized controlled trial”. Det här tycks vara någon sorts besynnerlig gerillaforskning, där upphovsmännen är anonyma (för att inte förlora sina jobb, säger man). Denna ”studie” kommer fram till motsatsen jämfört med Mehra & Desai et al., nämligen att klorokin världen över minskat dödsrisken bland covid-19-smittade med 77,4 procent (när detta skrivs alltså, för siffran på ”studiens” webbsida ändras varje dag). Via Internet och databaser säger man sig ha fått fram en grupp behandlade personer omfattande 1,8 miljarder (!) och en kontrollgrupp på 663 miljoner.

Man undrar hur 1,8 miljarder människor kan få behandling för en sjukdom som enligt statistiken, när detta skrivs, drabbat ca 32 miljoner globalt. Det förefaller som om man hänför hela befolkningen i länder, som använt klorokin till behandlingspopulationen och hela befolkningen i länder, där man inte använder klorokin till kontrollgruppen. Det här verkar helt vansinnigt, och jag nämner det bara för att ”studien” ofta dyker upp i debatten just nu.

Den 1 juli publicerades en uppmärksammad studie utförd av Arshad et al. på sex olika Fordkliniker i Michigan: ”Treatment with hydroxychloroquine, azithromycin, and combination in patients hospitalized with COVID-19”, International Journal of Infectious Diseases, augusti 2020. Studerade grupper fick hydroxiklorokin enbart (13,5 procent i denna grupp avled under undersökningsperioden), hydroxiklorokin + azitromycin (20,1 procent i gruppen avled), azitromycin enbart (22,4 procent i gruppen avled) eller ingendera (26,4 procent i gruppen avled). Slutsatsen blev att riskkvoten för dödlighet (mortality hazard ratio) minskade med 66 procent för behandling med hydroxiklorokin enbart och med 71 procent för hydroxiklorokin + azitromycin jämfört med ingen behandling alls.

Även denna studie har dock fått kritik. Författarna tar t.ex. inte hänsyn till att man givit kompletterande behandling i form av kortikosteroider (prednisolon t.ex.) till dem som fick hydroxiklorokin med eller utan azitromycin. 74,3 resp. 78,9 procent av patienterna i dessa två grupper fick kortikosteroider, att jämföra med endast 35 procent av patienterna i gruppen som varken fick hydroxiklorokin eller azitromycin. ”We did not find statistical significance in the relative effect of adjunct therapy and mortality,” skriver dock författarna.

När det gäller klorokin och hydroxiklorokin får man nog säga att the jury is still out, i varje fall när det gäller välgjorda studier. Diverse kliniska rapporter finns ju, från olika läkare som använt medlet på hundratals patienter med framgång, enligt dem själva. I den ursprungliga bloggtexten från april ovan skrev jag att det då fanns 42 kliniska studier på gång enligt clinicaltrials.gov. När jag nu (25/9) tittar finns det 88 i hela världen; bl.a. 5 i USA, 5 i Frankrike, 2 i Tyskland, 3 i Italien, 2 i Kina, 1 i England, 0 i Sverige.

Bioflavonoiden quercetin har ju framhållits som tänkbart alternativ till klorokin, i varje fall i dess egenskap av att vara en förmedlare av zink (zinkjonofor) till cellerna. Enligt clinicaltrials.gov finns det bara två studier om detta nu, en i Turkiet och en i Saudiarabien. Den saudiska studien undersöker quercetin tillsammans med zink och även tillsammans med vitamin C och bromelain. I Kanada planeras också en quercetinstudie, som dock inte startat än.

Ett effektivt antiviralt medel skulle behövas, eftersom det är osäkert om ett verksamt – och säkert! – vaccin verkligen kan framställas inom överskådlig tid. Några antivirala medel som nu diskuteras, förutom klorokin, nämndes redan ovan i grundartikeln. Många – inklusive personer som Anthony Fauci i Vita husets Coronavirus Task Force – har varnat för att ett vaccin i värsta fall kan ge sjukdomen istället för skyddet mot den: ”There are diseases in which you vaccinate someone, they get infected with what you’re trying to protect them with and you actually enhance the infection.” (Fauci vid presskonferens i Vita huset 26 mars). Jag hoppas kunna återkomma till detta i en senare artikel.

Till bloggens förstasida.