• Ny musik:

    Ny EP:


    Spotify | CD Baby

    Musik:

    CD:

    Bok (pdf):

    Bok (pdf):

    Tidskrift:

    Bok (pdf):

    Book (pdf):

    Upphovsrätt:

    Kisamor:

När covid-19 inte vill gå över

Det skrivs sedan i höstas mer och mer om hur covid-19, särskilt bland drabbade i åldern ca 25–45 (men även barn), ofta medför långvariga sviter, även efter att man konstaterats inte längre bära på smittan. Många är mycket sjuka i ett halvår eller mer och har t.ex. extrem trötthet, svårighet att gå (många är rullstolsburna) och neurologiska symtom av olika slag.

Behandlande läkare vittnar ofta om att SARS-CoV-2-viruset, som orsakar sjukdomen covid-19, inte riktigt beter sig som andra kända virus, definitivt inte som vanliga influensavirus, vilket vissa debattörer påstår.

ICNARC (Intensive Care National Audit and Research Centre) i England gjorde två beräkningar av dödligheten i covid-19 bland intensivvårdade, i april och november 2020. Novemberberäkningen visade att 26,5 procent av de intensivvårdade avled (att jämföra med 22,4 procent av intensivvårdade som dog av viral lunginflammation, ett medeltal för åren 2017–2019).[1]


I elektronmikroskop är SARS-CoV-viruset från början av 2000-talet (till vänster) och det nya SARS-CoV-2-viruset från 2019 (till höger) ganska lika, med de typiska spikarna som vid infektion häftar vid de mänskliga cellernas receptorer (som består av ACE2-enzymer på cellens membran). Den högra bilden är dock färgad för att visa virusets olika delar bättre. Viktiga skillnader i hur de fungerar är att det första viruset var dödligare men mindre smittsamt än det SARS-virus som härjar nu. Det första SARS-viruset hade långvariga kvardröjande effekter hos dem som överlevde och det tycks det nya viruset också ha. (Vänster bild från C.D. Humphrey, CDC; höger bild från NIAID_Integrated Research Facility.)

Det har under 2020 förekommit många ganska vilda uppskattningar av hur hög dödligheten i covid-19 är bland alla smittade, alltså inte bara bland sjukhusvårdade. Tidskriften National Geographic gissade i juli 2020 att dödligheten var 50 till 100 gånger den för säsongsinfluensa. I december 2020 publicerade The Lancet en fransk studie, där dödligheten bland intagna på sjukhus (inte bara intensivvård) uppskattades till tre gånger högre än för säsongsinfluensa.[2]

Men det är inte bara dödlighet som är en allvarlig följd av sjukdomen. Det talas nu alltmer om långtids-covid, post-covid, longhaul-covid, long covid, chronic covid, osv. Novus gjorde i augusti 2020 en (troligen mycket ungefärlig och tyvärr dåligt redovisad) undersökning, som enligt företaget visade att ”40 % av de som är sjuka nu har varit sjuka i samma sjukdom i över 10 veckor”. Folk fick självuppskatta sina besvär, och de 40 procenten skulle enligt Novus motsvara ca 150 000 personer, som inte blivit friska på tio veckor.

Ingen vet egentligen hur stor andel av dem som blivit sjuka i covid-19 som sedan lider av kvardröjande symtom under lång tid. En studie från oktober (Sudre et al. i medRxiv) fann att av 4 182 fall hade 13 procent besvär mer än 28 dagar och 4,5 procent besvär mer än 8 veckor. JAMA redovisade i juli en kohortstudie (Puntmann et al.) om 100 konvalescenter efter covid-19 som scannades med magnetkamera mellan 64 och 92 dagar efter diagnos. Man ville undersöka eventuella kvardröjande hjärt- och kärlproblem, och 60 procent av de 100 hade ännu inflammation i hjärtmuskeln under denna period.

Inte bara de svårast sjuka får långtids-covid

Det är inte bara de svårast sjuka som får kvardröjande symtom, enligt en artikel i The Lancet i september (Yelin et al., ”Long-term consequences of COVID-19: research needs”):

We are seeing patients in clinics dedicated to COVID-19 convalescents, and for some of these patients the return to their former health trajectory is slow and painful. These patients are not only those recovering from the severe form of the acute disease (i.e., post intensive care syndrome), but also those who had mild and moderate disease.

I en artikel i JAMA i september konstaterar lungspecialisten Jessica Dine i Pennsylvania att de flesta patienter hon sett med post-covid inte hade varit så sjuka att de tagits in på sjukhus i den akuta fasen. Hon resonerar om orsakerna till detta syndrom:

She now sees so many people with persistent issues that she’s developed a flowchart to try to narrow down the reasons for their ill health: Is this a new symptom unrelated to COVID-19? Is it a complication of the disease, like a blood clot? Or is it a side effect of treatment? If she rules those out, she said there are just 2 options left: Either the patient is still infected with SARS-CoV-2 or they have postviral syndrome.

I våras rapporterade bl.a. SvT och TV4 om 48-årige Marcus Grundel som drabbades av covid-19 och var nära att dö. Han ansågs frisk i början av april men kunde ännu efter en månad inte gå. ”Vägen tillbaka kan bli mycket lång – upp till två år”, skrev SvT i en uppföljare den 24 juni. Hur det har gått för Grundel därefter vet jag tyvärr inte.

SBU (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering) publicerade den 1 december 2020 en litteraturöversikt, ”Långvariga symtom vid covid-19”, där man redovisar 25 studier om långvariga symtom (längre än sex veckor). Mellan 4 och 78 procent (beroende på patientgrupp) hade långvariga symtom. Vanligast var hjärtbesvär, extrem trötthet (fatigue), anfåddhet, hosta, försämrat luktsinne, men även muskel- och ledvärk och mag-/tarmbesvär m.m. En av de studier SBU nämner gällde tidigare friska värnpliktiga som uppvisade lungproblem sex veckor efter genomgången covid-19. SBU konstaterade även att det vid publiceringstillfället pågick ungefär 400 studier i ämnet långtids-covid. Man skriver också att det finns få studier om behandling och rehabilitering av de långtidssjuka. I Sverige har en ny (internationell) diagnoskod inregistrerats för ”Postinfektiöst tillstånd efter covid-19” med numret U09.9.

Hos barn talas det om mera kortvariga komplikationer som Kawasakis sjukdom (blodkärlsinflammation med feber och rodnader i t.ex. hud, ögon, tunga) och Multisystemiskt inflammatoriskt syndrom hos barn, MIS-C (hög feber, organsvikt, inflammationer t.ex. av hjärtmuskeln, mag-/tarmbesvär), även kallat PIMS. Denna komplikation kan vara dödlig men kan oftast botas på någon vecka med t.ex. immunglobuliner och kortikosteroider.

Jonas Ludvigsson vid Karolinska Institutet publicerade nyligen en rapport om fem barn mellan 9 och 15 år som hade symtom i 6–8 månader: trötthet, andningssvårigheter, hjärtklappning eller bröstsmärtor; fyra hade huvudvärk, koncentrationssvårigheter, muskelsvaghet, yrsel och halsont. Se ”Case report and systematic review suggest that children may experience similar long-term effects to adults after clinical COVID-19” i Acta Paediatrica.

Influensa kan ha långvariga sviter också (oräknat mera akuta komplikationer som lunginflammation som nämndes ovan i det brittiska exemplet). Det är oftast extrem trötthet, muskelvärk, kanske i mera sällsynta fall hjärtmuskelinflammation, encefalit, ögonproblem (konjunktivit), njurpåverkan eller Guillain-Barrés syndrom (en autoimmun nervpåverkan med förlamning). I samband med spanska sjukan 1918 rapporterades det om störningar i rörelseapparaten, rent av Parkinson-symtom, se Sellers et al., ”The hidden burden of influenza”. Det finns rapporter om Parkinsons sjukdom, även som komplikation till covid-19.

Liknande symtom som vid ME/CFS

Det som nu beskrivs som ihållande symtom efter genomgången covid-19 är hjärndimma, tachycardi (hjärtrusning), andfåddhet, högt blodtryck, hög eller låg feber, yrsel, muskelsvaghet, inflammerade muskler, oförmåga att gå, såriga tår, minnesproblem, ryckningar och andra neurologiska symtom.

Några få fall har också rapporterats av transversell myelit (en ryggmärgsinflammation) efter genomgången covid-19, t.ex. här och här. (Även i samband med kliniska prov med de vacciner som många nu knyter sina förhoppningar till har ett par fall av transversell myelit förekommit.)

Det är intressant att symtombilden hos dem med långtids-covid stämmer rätt väl med den som patienter med ME (myalgisk encefalomyelit), CFS (kroniskt trötthetssyndrom, KTS) eller fibromyalgi brukar uppvisa. Just ME har ofta ansetts som en postviral sjukdom ända sedan utbrottet 1955 på Royal Free Hospital i England, då plötsligt 292 personer (huvudsakligen bland personalen) blev sjuka i en dittills okänd sjukdom, som fick namnet (benign) myalgisk encefalomyelit. Symtomen liknade fall som förekommit ända sedan neurastenins dagar på 1800-talet, men att det skulle kunna drabba hundratals på ett rätt begränsat område var nytt.

De ovan nämnda symtomen är jag själv mycket bekant med, eftersom jag varit sjuk i 27 år i en dylik sjukdom (se video här eller här). Jag har sedan 15 år varit van att tvätta händerna, akta mig för att gnugga mig i ögonen eller klia mig i mungipan om jag någon gång orkar åka någonstans, i taxi till läkare t.ex. Innan jag insåg hur nödvändig denna disciplin var, brukade jag oftast få någon infektion (ovanpå min grundsjukdom) och blev liggande i allt från tre–fyra dagar till ungefär lika många veckor. Så covid-19-rekommendationerna är för mig välbekanta. Det nya är att extra noga skydda sig för den luftburna smittan.

Symtomen hos långtidssjuka i post-covid-19 liknar alltså ofta symtomen hos ME/CFS-sjuka, men en skillnad som läkaren Mady Hornig, professor i epidemiologi, nämner i en video från AMA (American Medical Association: ”COVID-19 Update for October 15, 2020”) är att man hos covid-19-patienterna funnit lung- och hjärtförändringar efter lång tid (jfr tidigare nämnda JAMA-artikel). Man har t.o.m funnit sådana förändringar hos asymtomatiska covid-19-patienter, enligt Hornig. Läkaren Nina Muirhead nämner också en del skillnader i en kommentar i BMJ den 9 december.

Något annat man känner igen är att vissa debattörer nu åter misstänkliggör människor med de här symtomen. Så har det låtit i decennier. It’s all in the mind. Alla prover är OK, ingen sjukdom föreligger således. Problemet måste alltså vara psykiskt. En somatisering.

Invandrarkvinnor med tungt arbete i industrin ”gör en vinst av sjukskrivning genom att de får rätt att slippa arbeta”, som svenske psykiatriprofessorn Jan-Otto Ottosson sa om fibromyalgi i en intervju 1996 i tidskriften Colgate Tandhälsa. Och i somras var Hanne Kjöller (Dagens Nyheter 24 juli 2020) snabb att haka på de gamla tongångarna och kallade det kultursjukdom och jämförde de långtidssjuka i covid-19 med 1800-talets sjuka i kloros (bleksot):

I dag kommer hotet från virus och pandemier. Att människor verkligen blir sjuka och att ett betydande antal dör av covid-19 utesluter inte att det samtidigt kan röra sig om en ny uppseglande kultursjukdom. Vilka kroppsliga fenomen som verkligen är relaterade till virus och vilka som är internaliserade till hotbilden får tiden – precis som med bleksoten – utvisa. […] Att antalet sjukskrivna stigit under pandemin är inte det minsta konstigt. Men det jag ville veta var hur flödet mellan olika diagnosgrupper ser ut. Är ångest och utbrändhet på väg att ersättas av virusrelaterade diagnoskoder?

Aftonbladet skrev i juni om en grupp läkare, som i en sluten Facebookgrupp hånade långtidssjuka covid-patienter.

I en artikel hos Nyazeeländska TV-kanalen 1News från den 20 september berättade brittiske epidemiologen Paul Garner, som fick covid-19 i mars, men som fortfarande efter sex månader inte var besvärsfri och måste kämpa med vardagliga göromål:

If you overdo things, if you go back to your normal life, or you walk down to the shops too briskly, or you get on a bicycle, it puts your heart rate up, and I’m thrown back to bed for days, I mean it’s absolutely extraordinary.

Psykologen Carolyn Wilshire, säger i samma artikel att ”These problems are serious, and they’re real, and it’s not helpful for people to be told that it’s all in their head, and they just need to get out more, and exercise and it will all be okay”.

P1 morgon berättade den 19 nov om Gisela Rosenkvist vars tre barn varit sjuka i åtta månader (extrem trötthet, huvudvärk, neurologiska symtom, mag-/tarmproblem m.m.) och fått höra av vården att ”det sitter i själen”. Hon hade också råkat ut för att skolmyndigheterna gjort en s.k. orosanmälan för att barnen inte gick i skolan. Rosenkvist har startat en patientgrupp för detta och fått vetskap om 50 andra liknande fall (t.o.m. den 19 november).

Sjuka läkare förstår patienter bättre

En annan långtidssjuk är (eller var?) läkaren på Karolinska Institutet, Ebba Lindqvist, som i en artikel i Läkartidningen den 30 september skildrade sitt liv med symtom som hjärntrötthet, extrem trötthet, huvudvärk, ljuskänslighet, tinnitus och yrsel: ”Utkast till minnesord över en älskad hjärna”.

En grupp läkare som själva haft eller har covid-19 (vid artikelns publicering var de ca 70 personer) skrev i Läkartidningen i december: ”Covid-19 har sedan dess [sedan första svenska fallbeskrivningen i april] visat sig vara en systemsjukdom som gäckar professionen då det varierar stort i hur den presenterar sig kliniskt, både mellan individer och över tid.” Fyra av läkarna i ”Stödgruppen för läkare med covid-19” beskriver sedan hur deras egen sjukdom gestaltat sig.

Brittiska läkare berättar på British Medical Associations webbsida hur de drabbats av långtids-covid och hur det också fått vissa att förstå sina patienter bättre. Abbey Ordys, allmänläkare i Skottland säger:

I’m a doctor and I don’t think I really understood what fatigue was until I experienced it, a feeling of just being like your whole body is drowning in treacle, inside and out, and you can’t make your body or your mind function. I’m somebody who, with my job, is used to having a hundred thoughts and making a hundred decisions at any one moment, and I was finding it impossible even to watch Netflix or listen to music. I was just staring into space.

New York Times berättade 12 oktober om en 55-årig frisk, sportig kvinna som drabbades av covid-19 i våras och ännu efter sex månader har stora problem med orkeslöshet och helt nya hälsoproblem, såsom förstadium till diabetes, hjärtflimmer, högt blodtryck m.m.:

”I will feel better for about five days and able to walk a mile or more and do yoga, then I’m flattened again for another five days,” Ms. Londa told me. ”On-and-off like a switch, the same symptoms keep repeating – a feeling like cement is pushing on my chest, chills, cough, sore throat, dry mouth, tingling in my arm, an irregular heartbeat. I’m about to fall asleep, then suddenly start gasping for air like I’m drowning, and I have to get up and walk. It’s really, really depressing.”

Likheter med tidigare SARS-virussjukdom

Tidskriften Nature skrev i september att läkarna nu oroar sig för att pandemin kommer att leda till varaktiga funktionsnedsättningar och att man känner igen vissa kvarstående symtom från andra coronavirussjukdomar:

People with more severe infections might experience long-term damage not just in their lungs, but in their heart, immune system, brain and elsewhere. Evidence from previous coronavirus outbreaks, especially the severe acute respiratory syndrome (SARS) epidemic, suggests that these effects can last for years.

And although in some cases the most severe infections also cause the worst long-term impacts, even mild cases can have life-changing effects – notably a lingering malaise similar to chronic fatigue syndrome.


2003 talades det en hel del om hur kinesiska hälsovårdsmyndigheter mörkade fakta kring SARS-smittan. Detta diskuteras även idag när det gäller SARS-CoV-2-smittan, men främst i nyhetssammanhang. Men hur är det med den internationellt tillgängliga kinesiska forskningen – kan man lita på den? (Klippet från Dagens Nyheter 17 april 2003.)

Den första SARS-epidemin 2002–2004 ledde enligt en artikel hos BBC till förändrad fettmetabolism i 12 år! Tidskriften EMSWorld (som vänder sig till olika yrkeskategorier verksamma inom akutsjukvård) skrev i decembernumret om erfarenheter från den epidemin:

There were a little over 8,000 cases globally during the 2002–03 outbreak, 774 of which resulted in death. In one study Scheppke [Ken Scheppke, läkare i Florida / KET] reviewed, nearly 27% of a group of 369 survivors of SARS-CoV-1 developed chronic fatigue syndrome, and 40% still exhibited other symptoms years after infection. It’s critical to educate the public so people understand catching this virus isn’t a way to get it over with, because even if it doesn’t kill you, it may leave you disabled, potentially for months, if not years, says Scheppke.

Ken Scheppke tillägger: ”This pandemic could have echoes for decades if we let too many people get infected and end up with a large cohort of disabled people.”

Oliver O’Sullivan skriver i artikeln ”Long-term sequelae following previous coronavirus epidemics” i Clinical Medicine om hur överlevarna efter SARS och MERS ofta hade nedsatt funktionalitet (främst hjärt- och lungproblem samt utmattning) i ett år eller mer efter infektionen. Han menar att man bör förbereda sig på en liknande utveckling efter covid-19.

Vad man möjligen kan hoppas på är att detta coronavirus kommer att mildras med tiden. Det finns fyra coronavirus som vi råkat ut för tidigare, som numera orsakar runt 20–25 procent av alla förkylningar. Det är alltså exempel på coronavirus som blivit förhållandevis ofarliga med tiden men som kan ha varit dödliga från början (se artikel i New Scientist). I längden har virus ingen fördel av att deras ”värd” avlider. Virologen Rachel Roper säger i en artikel i The Scientist i juni 2020:

When a species is co-evolving with its pathogen . . . they tend to come to a detente, where the virus will be surviving in the population, and the population is surviving without that much illness,” she explains. “But when a virus jumps species, then you’ve got a real problem.”

Både i USA och i Europa öppnas nu mängder av kliniker för covid-19-konvalescenter som behöver förlängd vård. I Sverige finns för närvarande två (i Stockholm och Norrköping). ”För att spegla multisystemeffekterna vid covid-19 bör mottagningarna ha multidisciplinära team som, med tillgång till relevanta utredningsalternativ, kan göra individanpassade utredningar utifrån klinisk bedömning. Samtidigt får vi inte glömma bort dem som vårdas i hemmet, då organskador även ses hos gruppen hemmavårdade”, skriver ”Stödgruppen för läkare med covid-19” i den tidigare nämnda artikeln i Läkartidningen.

Vad beror långtids-covid på?

Varför får då vissa långtids-covid? Ingen vet förstås säkert. Inte ens grundsjukdomen covid-19 är ju helt klarlagd i sitt sätt att verka. Men det finns en del spekulationer om de utdragna symtomen. Det man först tänker på är väl att organskador uppkommit under den akuta sjukdomen och att dessa kanske är irreversibla eller av någon anledning mycket sakta läker ut. T.ex. skador på lungorna kan förstås även sedan viruset är borta förorsaka problem med andning och syresättning av blodet.


Rapport från British Society for Immunology från augusti 2020. Författarna skriver att långtidseffekterna tycks ha mer med immunförsvarets reaktion att göra än med viruset självt. Man refererar också till en studie (Mizumoto et al. i Eurosurveillance, 2020) som visade att 50 procent av hospitaliserade patienter hade kvardröjande symtom två månader efter utskrivning från sjukhus.

En annan tanke är att viruset finns kvar här och där i små ”kolonier” och orsakar specifika besvär där de finns, diarré om de finns i tarmen, neurologiska problem (som förlorad smak och lukt) om viruset lever kvar i nervsystemet. Ett överdrivet immunsvar kan kanske också dröja kvar sedan infektionen är borta och leda till autoimmuna problem. Vissa har fått diabetes som en följdsjukdom av covid-19. British Society for Immunology skrev följande i en rapport med titeln ”Long-term immunological health consequences of COVID-19” den 13 augusti 2020:

While COVID-19 was initially considered a respiratory syndrome, it is now clear that damaging fibrosis (scarring) and inflammation can be found in multiple organs including lung, heart, kidneys, liver, adrenal glands and gastrointestinal tract, although these phenomena vary widely between individuals. The extent of disease partly reflects the wide distribution of the cellular receptor for SARS-CoV-2, angiotensin-converting enzyme 2 (ACE-2), but also the indirect effects of inflammatory mediators. Other viral infections can trigger a range of autoimmune diseases, (e.g. Guillain-Barré syndrome), so follow-up studies for these and other conditions will be needed for COVID-19 patients. For the inflammatory effects, disproportionate activation of the complement system can lead to excessive coagulation in the blood and thrombotic complications, pulmonary embolism, cardiac injury and stroke.
In general, inflammation may worsen pre-existing conditions, but equally may cause them. Some secondary illnesses may persist for years, such as inflammation-induced cognitive decline, psychosis, mood disorder and fatigue.

Några forskare, Singh et al. i Cell Physiology, tror att SARS-Cov-2-viruset kan ta sig in i mitokondrierna och liksom ta över deras funktion (cellens energiomsättning m.m.), vilket innebär att både det medfödda och adaptiva immunförsvaret torde hämmas. I ”Role of mitochondria, oxidative stress and the response to antioxidants in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: a possible approach to SARS-CoV-2 ‘long-haulers’” skriver Wood et al. i Chronic diseases and translational medicine att det finns tecken som tyder på att mitokondriell dysfunktion medverkar till att sjukdomen utvecklas och att detta också kan vara skälet till det långvariga abnorma immunsvaret. Wood et al. diskuterar om koenzym Q10 eller dess analog MitoQ (mitoquinol mesylate) kan ha effekt.

Vissa tror att MCAS (mastcellsaktiveringssyndrom) kan ha med långtids-covid att göra, eftersom symtomen påminner om varandra och mastceller är inblandade i immunsvaret. Bl.a. utsöndras histamin, vilket kan ge många typer av allergiska symtom av den typ man ser hos långtidssjuka efter covid-19. Se t.ex. Afrin et al. i ”Covid-19 hyperinflammation and post-covid-19 illness may be rooted in mast cell activation syndrome” i International Journal of Infectious Diseases.

Teorierna är många, men innnan grundsjukdomen är ordentligt utredd lär knappast mekanismerna bakom långtids-covid heller kunna klarläggas. Vid den förra SARS-epidemin skrevs det en del om hur kineserna mörkade information och frågan är väl hur mycket som mörkas nu. Nyhetsförmedling om smittan i Kina är en sak, men även när det gäller den forskning kring covid-19 som kommer från Kina bör man nog förhålla sig kritisk. Det finns säkerligen mycket bra forskning där, frågan är hur mycket av den och i vilken form den släpps ut till omvärlden.

Slutligen: det intresse kring de mera kroniska konsekvenserna av covid-19 som nu uppstått är viktigt på flera sätt. Först och främst är det nödvändigt att se sjukdomen för vad den är. Mortaliteten berättar inte hela historien. Blir efterverkningarna utdragna under många år för en stor del av dem som drabbats av covid-19, så blir konsekvenserna för individer och samhälle stora.

En annan mera hoppfull aspekt är att många av dem som i åratal kämpat för att få bättre vård för kroniska sjukdomar, som t.ex. ME och CFS, kanske också kan få en bättre förståelse för problematiken. Det talas nu som nämnts t.ex. om multidisciplinära team för att studera de långvariga följderna av covid-19. Sådana team är något som många ME/CFS-sjuka önskat i decennier. Vi får hoppas att det kliniska engagemanget för den här kategorin patienter ökar. Skulle vi istället få en ny patientgrupp som samhället negligerar, vore det ju bara för sorgligt .

Noter:
1) ICNARC beräknade i april att av dem som fått intensivvård (690 av totalt 2 249 patienter) hade 50,1 procent (346) avlidit. En jämförelse med tre års (2017–2019) döda av viral lunginflammation (utan covid-19 således) visade att 22,4 procent dog då (av totalt 4 434 intensivvårdade patienter). Enligt Shovlin & Vizcaychip i British Medical Journal tycks de som dog i covid-19 ha varit friskare från början än de som dog i vanlig influensa.

ICNARC:s beräkning från november visade att siffran för döda sjunkit till 39,4 procent av de intensivvårdade under perioden fram till 3 augusti. Den hade ytterligare sjunkit under perioden fram till 26 november (till 26,5 procent). En missvisning med aprilvärdena torde vara att man då gav respiratorvård i mycket högre grad än senare, en påfrestning på mycket sjuka som kan ha bidragit starkt till dödligheten. [Tillbaka]

2) Under det senaste året har det förekommit många uppskattningar av hur stor dödligheten är i covid-19, något som givetvis växlar beroende på om man mäter som andel av antalet kända fall eller efter antalet inlagda på intensivvård (eller som andel av ett uppskattat antal smittade, inklusive ett mörkertal av otestade asymtomatiska personer). Man har ofta jämfört med dödligheten i säsongsinfluensa. I mars hade Anthony Fauci vid amerikanska National Institute of Allergy and Infectious Diseases uppskattat dödligheten till 10 gånger så stor som för säsongsinfluensan vid en hearing inför Representanthuset. När det gäller den franska studie i The Lancet Respiratory Medicine som uppskattade dödligheten bland intagna på sjukhus (inte bara intensivvård) till tre gånger högre än för säsongsinfluensa, så kan en felkälla vara att man inte vet hur många som avlider utanför sjukhus i respektive sjukdom, dvs. hur representativ för dödligheten i respektive sjukdom den grupp är som tas in på sjukhus. Även graden av influensavaccinering i den undersökta populationen kan förvrida resultatet. [Tillbaka]

Den svenska munskyddspolitiken

Någon sorts ändring skedde i regeringens och Folkhälsomyndighetens coronastrategi alldeles före jul. Frågan om munskydd är förstås det som sticker ut mest bland de åtgärder som aviserades den 18/12. Redan tidigt i våras hävdade Folkhälsomyndigheten att munskydd ”hjälper inte ett dugg”, och den hållningen har man hållit fast vid. Man har i stället menat att munskydd kan vara skadliga genom att folk tror sig säkra och då t.ex. struntar i att hålla avstånd.

Det har varit förvånande att Sverige valt en helt annan linje än de flesta andra länder i frågan om munskydd (ett riktigare ord är egentligen ansiktsmask). Och kanske konstigast av allt är att Folkhälsomyndigheten (FHM) inte tycks ha läst sin egen litteraturlista om munskyddsstudier. På myndighetens webbsida har sedan i augusti funnits en lista över 37 studier som gäller munskydd, i november uppdaterad till 52 studier. Av dessa är de allra flesta positiva till munskyddsanvändning. Nu är det ju aldrig kvantitet som avgör vetenskapliga frågor utan kvaliteten på studierna, och man kan lätt konstatera att i stort sett den enda studie som inte ser någon effekt av munskydd är en dansk studie som blivit ganska omdiskuterad och faktiskt ifrågasatt av författarna själva. Mer om den nedan.

”Folkhälsomyndigheten övervakar dagligen all ny granskad litteratur”, står det på sidan med litteraturlistan, men man undrar ju hur mycket man egentligen har läst på myndigheten. Forskargruppen ”Vetenskapsforum covid-19” kollade litteraturlistan och redovisade i en PDF vad de 52 studierna kommit fram till.


Folkhälsomyndighetens litteraturlista upprättades i augusti 2020. I november utökades listan och omfattar när detta skrivs 52 artiklar.

Det kanske mest bisarra har varit att vissa styrande inom vården i våras inte ens lät personalen använda munskydd. Det fanns t.ex. ett fall där en vårdanställd hotades med sparken för arbetsvägran (!) om hon använde munskydd (rapporterat i tidningen Arbetarskydd 28 april 2020).

Skyddsutrustning fanns inte i tillräcklig utsträckning, bl.a. för att man nyligen hade låtit förstöra beredskapslager med masker, där bäst före-datum passerats. Skyddskraven sänktes t.o.m. i slutet av mars. Många misstänkte att de nya råden berodde på att utrustningen inte fanns till hands, så därför anpassade man råden efter det, så att det skulle verka genomtänkt. I Expressen intervjuades sjuksköterskan Mia Lehtonen den 28 mars:

– Om det är så att det skulle finnas helt obegränsat med skyddsutrustning – att det finns långärmade skyddsrockar, massor munskydd och visir, och vi vet att det inte kommer ta slut – då skulle inte den här diskussionen om ändrade riktlinjer kommit upp överhuvudtaget, säger sjuksköterskan Mia Lehtonen till radion.

Den 7 april hade Johanna Sandwall från Socialstyrelsen uttalat sig om de utgångna och kasserade maskerna att det var helt otänkbart att man skulle godkänna att vårdpersonal skulle använda dessa halvdana masker och skyddskläder. Det skulle bara invagga personalen i en falsk säkerhet som skulle vara farlig. Hellre då inget skydd alls, menade hon uppenbarligen. Detta samtidigt som vårdpersonal berättade om att de själva klippte till och sydde både munskydd och skyddsrockar.

Hemtjänstpersonal behövde inte heller ha ansiktsmask. Det hade kommit rapporter om att s.k. brukare kunde ha kontakt med kanske 10–12 olika personer under 14 dagar. Den 2 april svarade Anders Tegnell vid en pressträff på frågan om inte hemtjänstpersonal kan bli smittspridare: ”Jag är inte riktigt säker på hur man tror att den smittspridningen ska gå till i det fallet.” Häromdagen (7 december) kom Coronakommissionens delbetänkande (SOU 2020:80), och där får denna syn skarp kritik. Inte minst därför att man vid denna tid också höll fast vid att symtomfria personer inte kunde smitta (delbetänkandet s. 188):

I enkäterna från Smittskydd i de tre regionerna efterfrågades vilka skäl den som besvarat enkäten trodde kunde finnas till att smitta kom in på boendet. Orsaker som angavs var att den kommit in via symtomfri personal och besökande anhöriga (innan besöksstoppet infördes), boende som varit i slutenvård och inte provtagits vid utskrivning, nyinflyttade boende samt via boende som rört sig ute. En del uppgav att det var oklart hur det hade gått till.
Även om kunskap fanns hos forskare att även personer utan symtom kunde föra in smittan var det ingen information som kommunicerades av Folkhälsomyndigheten, och den var inte etablerad i äldreomsorgen i landet.


Anders Tegnell vid pressträffen 2 april 2020 om hemtjänstpersonal som smittspridare: ”Jag är inte riktigt säker på hur man tror att den smittspridningen ska gå till i det fallet.”

Bland de främsta motargumenten har hela tiden varit att det är krångligt att använda ansiktsmask och att allmänheten inte kan klara av detta. Även WHO hade ett liknande synsätt till en början men ändrade den 5 juni sina rekommendationer något. Man menade då att ansiktsmask bör bäras i offentliga miljöer, där det är svårt att hålla avstånd. Ungefär vad FHM kommit fram till nu, sex månader senare.

Argumentet att det skulle vara så svårt att använda munskydd skulle egentligen också kunna anföras mot handtvätt: 1) Det invaggar folk i en falsk trygghet att man kan leva som vanligt. 2) Det kräver kunskaper för att åtgärden ska utföras på rätt sätt.

Hur många kan egentligen tvätta händerna på ett effektivt sätt? Många tvättar bara ena sidan av händerna, inte tillräckligt långt upp på underarmarna, man löddrar inte tillräckligt, man glömmer tummarna, har på sig ringar och sköljer inte tillräckligt länge och med tillräckligt tryck.

Det gäller också att veta när och i vilka situationer man ska tvätta sig och när en tvättning man just gjort kan råka omintetgöras. Många går in på en toalett och tvättar sig och går sedan ut och tar då i samma dörrhandtag för att stänga toalettdörren som de tog i när de öppnade med otvättad hand.

Man kan förstås diskutera vilken smitta som är värst, kontaktsmitta via föremål eller personer, eller den luftburna smittan. Överallt där det finns risk bör man förstås försöka minimera den, så att summan av den exponering man kan utsättas för blir så låg som möjligt. Ju färre viruspartiklar man får i sig (virusdos eller på engelska viral load), desto större chans att immunförsvaret kan klara av att bekämpa viruset eller att sjukdomsförloppet blir relativt lindrigt. Tillhör man en riskgrupp bör man givetvis vara ännu mera försiktig.

Man har länge misstänkt att covid-19 inte bara smittar via droppsmitta, som ganska snabbt skingras i luften, utan även med aerosoler, dvs. med mikroskopiska droppar som kan hålla sig svävande i ett rum i kanske en halvtimme eller mer och spridas betydligt längre än 2–3 meter, som ibland anges som säkerhetsavstånd inomhus. I november 2020 skrev Erik Salaneck et al. i artikeln ”Long-distance airborne dispersal of SARS-CoV-2 in COVID-19 wards” att man på Akademiska sjukhuset i Uppsala funnit RNA från coronaviruset på sjukhusets vind och i ventilationssystemet.

Många som kritiserat den officiella linjen har menat att man åtminstone borde rekommendera folk att bära mask i trånga utrymmen, t.ex. på allmänna transportmedel, i affärer och på storstadsgator med hög grad av trängsel. Däremot kanske inte på andra platser, t.ex. i mera glest befolkade parker och mindre gator etc.

Man kan knappast kräva att människor ska ha munskydd på sig hela tiden och överallt, det är inte nödvändigt. Dessutom är det förstås påfrestande att ha munskydd på sig länge, särskilt om man kanske redan har någon form av andningsbesvär, så användningen bör begränsas till platser där man inte kan hålla ordentlig distans.

Ett motargument har varit att det inte ger ett hundraprocentigt skydd. Men vad är hundraprocentigt? – knappast handtvätt och någon meters avstånd. (För övrigt ger inte heller vacciner något hundraprocentigt skydd.) Ett partiellt skydd med hjälp av munskydd är dock bättre än inget, menade t.ex. amerikanska CDC långt innan WHO ändrade sin policy. (Det har t.o.m. funnits ett något udda argument för ett partiellt skydd, nämligen att det skulle kunna fungera som en sorts vaccination, när man trots munskyddet får i sig en mycket liten mängd viruspartiklar, se artikel i New England Journal of Medicine.)

Runt 18–19 november skrevs det mycket om en dansk studie, Bundgaard & Iversen et al., ”Effectiveness of Adding a Mask Recommendation to Other Public Health Measures”, som visade att användning av munskydd knappt hade någon effekt alls. Det talades om studien som högkvalitativ och omfattande, men den har många brister. Förra statsepidemiologen Annika Linde menade att studien genomförts på våren, när smittläget redan förbättrats och att man inte tog hänsyn till att alla (smittade och osmittade) ska bära munskydd. Författarna skrev själva följande om studiens problem under rubriken Limitations:

Inconclusive results, missing data, variable adherence, patient-reported findings on home tests, no blinding, and no assessment of whether masks could decrease disease transmission from mask wearers to others.

Så sent som efter presskonferensen den 16 november menade Anders Tegnell i radions Studio Ett att ansiktsmask inte behövs, för att smittan i huvudsak inte sprids på bussar och tåg utan i hemmet osv. Varför inskärpte man då samma dag att medborgarna inte ska gå på bibliotek etc. utan hålla sig hemma? Den 23 juli hade Tegnell sagt att vi är ju så bra på att hålla avstånd i Sverige på tåg och andra kollektiva färdmedel, så något ytterligare skydd där skulle inte behövas. Men bara någon dag före hade både SL och SJ meddelat att det inte fungerade och att de inte kunde tvinga folk som trängdes att hålla avstånd.

På höstkanten var det många journalister som inför den åter ökande smittan undrade om det verkligen inte var dags att rekommendera mask. Svaret från statsminister Löfven var då att det ju ”inte är förbjudet” att ha mask, och Tegnell medgav att det kanske kan vara bra i vissa trånga utrymmen. Men någon rekommendation blev det som bekant inte. Och så länge en stark rekommendation eller obligatorium inte finns, kommer de få som ändå väljer att bära mask att utmärka sig och bli utsatta för påhopp från dem som menar att masker är dumheter.


Bilder som denna har spridits på nätet. Den illustrerar tydligt hur skyddsgraden skiftar mellan ingen mask, en mask och när både smittade och osmittade bär mask. De angivna procentsiffrorna för skyddsgraden stämmer dock knappast. Och så snart man går ut behövs nog inte mask, bara där tillräckligt avstånd till andra inte kan upprätthållas.

Utbildningsminister Anna Ekström har sedan i juli sett kollektivtrafiken som en plats där smitta sprids, till skillnad från Anders Tegnell. Vid en pressträff i juli meddelades att distansundervisning skulle underlättas för att ”begränsa smittspridningen i landet” och ”undvika trängsel i kollektivtrafiken”. 18 november sade Ekström vid en pressträff: ”Hittills har gymnasieskolorna haft möjlighet att införa fjärr- och distansundervisning för att undvika trängsel i kollektivtrafiken. Men nu utökar vi den möjligheten, och vi utökar den så att man kan använda den för att minska trängsel i lokalerna.”

19 november kom så Kungl. Vetenskapsakademiens rapport om bl.a. ansiktsmasker. I pressmeddelandet stod:

Slutsatsen av expertgruppens första delrapport är att god ventilation med luftutbyte och användning av munskydd är viktiga åtgärder för att minska smittspridningen i inomhusmiljöer. Detta gäller även för kollektivtrafiken. Användningen av munskydd är särskilt viktig inom all sjuk- och äldrevård.

Förra statsepidemiologen Annika Linde sade i Studio Ett (torsdag 19 november) att FHM inte förstått att man inte kan förlita sig på att SL och liknande företag löser detta. Resande som väntat med att gå på alltför fulla bussar tröttnar till sist på att vänta och kliver på en buss med för många människor i. Då måste man ha munskydd.

Så kom då beslutet. En månad ska det gälla från den 7 januari. På FHM:s nyhetssida från 18 december står inte detta med munskydden precis först. Mest handlar det om mellandagsrea, gym, badhus, skolor och restauranger (som nu inte ska servera sällskap med fler än fyra personer vid samma bord).

”När det gäller munskydd så kan de, enligt Folkhälsomyndighetens och WHO:s uppfattning, komma ifråga i miljöer där trängsel inte kan undvikas”, står det långt ned på sidan. Här låter det alltså som om WHO och FHM har samma linje. Kanske nu, men knappast för sex månader sedan när WHO ändrade sig.

Redan samma dag som presskonferensen hölls, gjorde Anders Tegnell som han brukar, tonade ned saken. I SvT:s Aktuellt sade han att den nya linjen om munskydd på bussar och tåg inte har ändrat Folkhälsomyndighetens uppfattning att smittan inte sprids särskilt mycket i kollektivtrafiken:

Det är fortfarande så. Alla studier i världen pekar på att det inte är en stor del av smittan som är i kollektivtrafiken. Men vi befinner oss i ett allvarligt läge och då behöver vi alla små bitar som kan föras till.

På sätt och vis har Tegnell rätt. Denna rekommendation är inte särskilt mycket starkare än vad den varit förut. Snarare är det andra som lagt in mer i den än vad som kanske finns där. T.ex. på presskonferensen, där detta presenterades och sedan hur medierna rapporterat om saken.

Något direkt paradigmskifte är det nog inte, vilket Stefan Löfven underströk i raljerande ton i SvT:s Morgonstudion 22 december, i en intervju med Mats Knutsson: ”Jag kan förstå kittlingen i att fråga har strategin bytts, nej i grunden är det exakt samma strategi.”

I samma intervju säger Löfven att FHM hela tiden sagt att munskydd kan tjäna som komplement till andra åtgärder. Men det stämmer inte. Man har varnat för att det kan vara farligt, folk kommer att röra vid ansiktet mera och man kommer att glömma bort att hålla avstånd osv. Det var först på höstkanten som Tegnell erkände att munskydd kanske kunde vara bra i vissa trånga utrymmen. Innan dess var det snarast riskabelt att bära munskydd.

Varför nu vänta till den 7 januari kan man fråga sig. Kanske handlar det om logistik. Hur ska munskydd distribueras? Ska busschaufförer kunna dela ut sådana till passagerare som inte har några? Tiden fram till den 7 borde användas till att upplysa om hur man använder skydden och vilka som passar i vilka situationer. Med eller utan ventil, treskikts eller kirurgmask osv.

Epidemiologer har sagt att det mest effektiva vore att helt stänga ned Sverige i fyra veckor och att alla då har munskydd. Det är förstås inte möjligt. Men för att munskyddsanvändningen ska få någon betydelse, bör den vara mer än en rekommendation. Och så många som möjligt bör ha dem under samma tidsperiod, inte lite då och då. Man bör ha dem i offentliga miljöer, där folk tvingas vara nära varandra, särskilt inomhus. Men de behövs knappast där det är glest med folk.

Kritikerna har givetvis rätt i att så småningom ställs vi inför smittan hur vi än gör. Någon gång måste vi ju ta av munskydden, och nedstängda offentliga lokaler måste öppnas. Det rådrum vi skulle få av en starkt tillbakahållen pandemi borde användas till att utveckla så bra terapier som möjligt med bl.a. antivirala medel. Om man lyckas göra ett vaccin som är både effektivt och utan biverkningar, eller i varje fall utan allvarligare biverkningar, så vore det förstås bra – och sensationellt, eftersom man hittills inte lyckats trots försök att skapa vacciner mot flera olika coronavirus i 20 år, både för djur och människor. Det återstår att se hur de vacciner som nu ska börja användas kommer att fungera.

Man kan också hoppas på att de mutationer som sker kommer att göra viruset mindre farligt. Den nya stammen (eller varianten) som hittats i England lär vara mer smittsam, men inte nödvändigtvis farligare. Men farligare genom att flera smittas. Kommer denna virusvariant till Sverige, och det är väl högst troligt, så är det ännu ett argument för munskydd.

Trump, malariamedicin och covid-19

(Efter artikeln följer ett längre tillägg publicerat 30 september 2020.)

Det har nyligen sagts att president Donald Trump har fått för sig att man kan använda en malariamedicin mot det nya coronaviruset och att detta har lett till att en person dött. Idén att använda malariamedicinen i detta sammanhang är dock inget Trump har hittat på.

President Trump nämnde malariamedicinen vid en presskonferens den 19 mars. Medicinen ifråga är chloroquine, i Sverige kallad klorokin eller klorokinfosfat (hydroxiklorokin är en variant som har något färre allvarliga biverkningar). Medlet har använts i bortåt 70 år, främst som behandling mot malaria men även för rematoid artrit. Det anses väl beprövat i dessa sammanhang, även om man inte är helt klar över mekanismerna bakom dess effekter. RA-terapi nämns t.ex. i Jan Rollofs lärobok ”Immunförsvaret: funktion och terapimöjligheter” från 1995 och han menar att medlet nog verkar på flera olika sätt:

Modern forskning har dock visat att klorokin och liknande medel påverkar flera olika cellulära processer, vilket troligen är avgörande för deras kliniska effekt.

Att klorokin skulle kunna användas mot ett coronavirus som SARS var man inne på redan vid det tidiga 2000-talet, se t.ex. artiklarna ”Effects of chloroquine on viral infections: an old drug against today’s diseases” (2003) och ”Chloroquine is a potent inhibitor of SARS coronavirus infection and spread” (2005). (Artikeln från 2005 tar också upp att ammoniumklorid, dvs. salmiak, kan hämma ett proteasenzym som SARS-viruset behöver för att föröka sig när det väl kommit in i en mänsklig cell. Se även denna artikel från 2020.)

Svenska läkare har också nyligen framhållit klorokin som tänkbart läkemedel mot covid-19. Se t.ex Thomas Hedner och Olle Isaksson i Göteborgs-Posten den 6 mars 2020 (ca två veckor före Trump således):

Av stort intresse är att Klorokin, ett äldre läkemedel mot malaria, visat sig begränsa utvecklingen av andningssvårigheter hos smittade patienter. Det kan bli en möjlig väg för att hindra överbelastning av vårdresurser. Klorokin förefaller intressant nog även ha vissa antivirala effekter.
Kinesiska forskare har gjort en genomgång av möjliga läkemedel för prevention av de allvarliga medicinska komplikationer som kan uppstå till följd av COVID-19 och Klorokin är ett av dem. Klorokin är ett av de läkemedel, som WHO anger på sin lista för ”essential drugs”.

I Sydkorea rekommenderade man redan runt den 13 februari klorokin eller hydroxiklorokin till vissa covid-19-patienter (fem veckor före Trumps uttalande), enligt Korea Biomedical Review.

Även Glans et al i Läkartidningen 13-14/2020, nämner klorokin och hänvisar till lovande resultat efter försök med 100 patienter jämfört med en kontrollgrupp, som redovisas helt kort, och tyvärr mycket ofullständigt, i den kinesiska rapporten Gao et al,. ”Breakthrough: Chloroquine phosphate has shown apparent efficacy in treatment of COVID-19 associated pneumonia in clinical studies”, BioScience Trends. 2020; 14(1).

Glans et al. skriver – något överraskande – att medlet redan används i svensk vård av covid-19-patienter: ”I dag används klorokinfosfat hos flertalet svenska patienter som uppvisar måttlig eller svårare sjukdomsbild.” Detta föranledde Läkemedelsverket att uppmana sjukvården ”att bara använda klorokin och hydroxiklorin som behandling vid covid-19 inom ramen för kliniska studier.” Se ”Läkemedelsverket vill se begränsad användning av malarialäkemedel”, Läkartidningen 3 april 2020.

Jag hittar sedan bekräftelse på att klorokin använts på flera svenska sjukhus i mars. SvT skrev så här den 21 mars:

Nu har klorokinfosfat satts in för att bekämpa coronaviruset hos patienter på både Södersjukhuset i Stockholm och Karolinska sjukhuset i Huddinge, där många svårt coronasjuka vårdas. I Huddinge har läkemedlet använts under en tid, medan Södersjukhuset började sina försök under fredagen. Läkemedlet används redan på flera håll i Europa.

Carl-Johan Spak på läkemedelsföretaget Recipharm varnar dock:

– Det är viktigt att understryka att det här kan vara en fantastisk möjlighet, men det måste hanteras på rätt sätt. Det är ingen egenvård det handlar om utan läkare ska ge det till rätt patienter.

Det förefaller stämma. Det finns en del rapporter om att patienter som fått medlet sent blivit sämre. Ska man använda det, så bör det troligen ske på ett tidigt stadium.

I en anslutande artikel skriver SvT också: ”Det aktiva ämnet klorokin i malariamedicin verkar ha en särskilt god effekt i behandling av covid-19-patienter.”

I USA gav FDA (det amerikanska läkemedelsverket) dock specialtillstånd så att medlet kan användas även utanför kliniska studier för vuxna patienter som väger 50 kg eller mer. Något liknande borde kunna gälla i Sverige enligt Helsingforsdeklarationen, som möjliggör för läkare att ”med informerat samtycke från patienten” använda relativt oprövade terapier för att kunna mildra lidande eller rädda liv.

Klorokin har en hel del biverkningar och kan påverka hjärtfunktioner, näthinnan m.m. Den person som dog i USA hade inte tagit humanläkemedlet klorokin och framför allt inte under läkarinseende. Han hade köpt ett medel för rengöring av akvarier som innehöll klorokin.

Att medlet inte kan användas utan stor försiktighet förstår man, eftersom det i en viss typ av inte helt rumsrena handböcker framhålls som ett bra alternativ för personer som vill begå självmord. En bok om just detta finns att köpa på Amazon bl.a. och den föreslår klorokin (liksom för övrigt även paracetamol, som ju annars brukar anses som tämligen harmlöst – vilket det absolut inte är i större doser). Se vidare Personne et al., ”Allvarliga skador
vid överdos av klorokin: Skriv ut minsta möjliga förpackning och informera om riskerna
”, Läkartidningen nr 46/1999.

Mekanismerna bakom klorokin, när det gäller covid-19-terapi, tros vara att medlet fungerar som en s.k. zinkjonofor, dvs. en substans som underlättar införsel av mineralet zink genom cellmembran in i celler. Zink har visat sig verksamt mot de inflammationer i lungorna som uppstår i samband med covid-19. Detta innebär att klorokinbehandling bör ske tillsammans med tillförsel av zink. Xue et al. (Chloroquine Is a Zinc Ionophore, PLOS One 9(10), 2014 ) visade hur klorokin avsevärt ökade upptaget av zink i cancerceller. I SvT-artikeln från 26 mars nämner även läkaren Johan Brun vid Läkemedelsindustriföreningen klorokins betydelse för zinktillförseln i cellen.

Mycket tyder också på att klorokin i sig självt har mera direkt antivirala effekter, vilket Glans et al. nämner i sin artikel. Bl.a. tycks det hänga samman med att klorokin höjer pH-värdet i cellkärnan och andra s.k. organeller inne i cellen (de blir alltså mera basiska) och detta påverkar i sin tur tidiga stadier i virusets förökning. Se t.ex. Devaux et al., ”New insights on the antiviral effects of chloroquine against coronavirus: what to expect for COVID-19?” International Journal of Antimicrobial Agents, 31 mars 2020, samt tidigare nämnda Savarino et al., ”Effects of chloroquine on viral infections: an old drug against today’s diseases”, The Lancet Infectious Diseases Vol 3 November 2003.

Zinks inverkan på coronavisuset SARS och ett annat RNA-virus och dess beroende av en jonofor framgår i denna artikel av Velthuis et al., ”Zn2+ Inhibits Coronavirus and Arterivirus RNA Polymerase Activity In Vitro and Zinc Ionophores Block the Replication of These Viruses in Cell Culture”, PLoS Pathogens 6(11), 2010.

När detta skrivs sätts just fem studier igång i USA om klorokin och covid-19, 42 i hela världen (enligt databasen på clinicaltrials.gov). Någon studie om detta i Sverige tycks inte vara på gång, i varje fall ingen som registrerats i den amerikanska databasen.

Det finns en annan zinkjonofor, som kanske också är tänkbar i detta sammanhang. En s.k. bioflavonoid som heter quercetin (finns bl.a. naturligt i rödlök och tomater). Den används ofta mot allergiska besvär men öppnar också upp vägarna för zink in i cellerna. Även epigallokatechingallat (som bl.a. finns i grönt te) tycks ha denna funktion, se: Dabbagh-Bazarbachi et al., ”Zinc Ionophore Activity of Quercetin and Epigallocatechin-Gallate” Journal of Agricultural Food Chemistry August 13, 2014. I denna artikel nämns också antisvampmedlet kliokinol som varande zinkjonofor. Och även detta medel har några enstaka förespråkare när det gäller covid-19.

Den stora frågan just nu är om man ska vänta på ett vaccin eller satsa på olika typer av antivirala terapier. Ett vaccin kan dröja, det finns ju ännu inget vaccin för något av de coronavirus man känner till. Några finns för veterinärt bruk men inget för infektioner hos människan. Får man fram ett vaccin, så bör det testas noga, vilket ju inte alltid har varit fallet. Minns pandemrix och de biverkningar som uppstod i form av narkolepsi. Sedan blir förstås också frågan hur effektivt ett vaccin kan tänkas bli. Vacciner mot vanliga influensavirus är kända för att inte ha särskilt god skyddseffekt (runt 50 procent oftast).

Man håller just nu på att utvärdera rätt många kända mediciner för eventuell behandling av covid-19, t.ex. favipiravir (används i Japan mot influensa), ciklesonid (ett astmapreparat för inhalation), HIV-medicinen kaletra samt remdesivir (antiviral ebolamedicin).

Tillägg, 30 september 2020

Sedan jag skrev ovanstående text har det hänt en hel del i denna fråga. Det förefaller ibland nästan som om klorokin har kommit i centrum av debatten om hur covid-19 ska hanteras (frågan om asymtomatisk smitta är förstås också en stor stridsfråga, liksom huruvida munskydd skyddar eller snarare är en fara).

Som nämnts ovan skrev SvT 21 mars om klorokin som ett lovande nytt botemedel, och 21 maj skrev DN att det  ”finns inga studier som visar att läkemedlet har någon effekt på sjukdomen – däremot kan ett långvarigt intag vara direkt farligt.”

Många menar att detta avspeglar en strid mellan vaccintillverkarna, som ser en enorm marknad öppna sig, där hela världens friska människor är en kommande marknad, och dem som förespråkar klorokin och andra antivirala medel, som finner avsättning främst bland sjuka.

Det må vara hur som helst med den saken, klart är att några mycket märkliga turer i frågan har skett under de senaste månaderna. Det är då främst fyra studier som sticker ut: Recovery, Solidarity, Mehra & Desai et al. (The Lancet) samt Arshad et al. (Fordstudien).

Först Recovery och Solidarity-studierna. Recovery är en Oxfordbaserad brittisk studie med huvudförfattare Peter Horby och Martin Landray. Man skulle studera effekterna på hospitaliserade patienter med allvarlig covid-19-infektion. De medel som studerades var Lopinavir och Ritonavir (HIV-medicin), dexametason (en kortikosteroid), hydroxiklorokin, azithromycin (antibiotikum ofta använt mot bakteriell lunginflammation), tocilizumab (immunförsvarshämmande), plasma från patienter med genomgången covid-19 (dessutom en ”kontrollgrupp” som inte fick något av detta utan ”the usual standard of care” (vad nu det innebär).

Solidarity leds av WHO och omfattade 1 juli 2020 21 länder (av potentiellt 100 länder som anmält sitt intresse) med sammanlagt 5 500 patienter. Solidarity skulle undersöka följande mediciner: Remdesivir (antiviralt medel), hydroxiklorokin, Lopinavir + Ritonavir, Lopinavir + Ritonavir + Interferon beta-1a (en cytokin, dvs. ett signalämne i immunförsvaret som bl.a. använts för att bromsa utvecklingen av multipel skleros).

Vad gäller doseringen i den s.k. arm som undersöker hydroxiklorokin, så säger WHO i en rapport (sid. 3) från april att ”The Chloroquine or Hydroxychloroquine schedule selected for the trial includes two oral loading doses (250 mg per tablet CQ or 200mg per tablet HCQ), then oral twice-daily maintenance doses for ten days.” Inledningsvis alltså första dygnet 400 mg hydroxiklorokin, vilket är en rätt normal dos, när medlet används mot malaria eller rematoid artrit. Men det tycks inte vara den dos man sedan använt i Solidarity-studien.

Söker man på clinicaltrials.gov och tittar på den kanadensiska grenen av Solidarity-studien, så visar det sig att man där använder 2 x 800 mg (= 1,6 g) hydroxiklorokin första dagen. 1,6 g kan mycket väl vara en dödlig dos. I en rapport från WHO 1979 citeras uppgifter från 1958: ”… it would appear from the reports of Ollivier et al. (1958) and Bellevaux & Vanderick (1958) that a single dose of 1.5 to 2.0 g of chloroquine base may be fatal.” (Weniger, ”Review of side effects and toxicity of chloroquine”, WHO, 1979, sid. 5.)

”Chloroquine base” syftar på det effektiva innehållet av klorokin i de olika salter som tabletterna består av. 250 mg klorokindifosfat och 200 mg hydroxiklorokinsulfat motsvarar båda 155 mg ”base” (enligt White et al. ”COVID-19 prevention and treatment: a critical analysis of chloroquine and hydroxychloroquine clinical pharmacology”, PLOS Medicine, under publicering 2020). Samma författare skriver också att av de kliniska studier av medlet som pågick (49 när artikeln skrevs) var det bara sex som skilde på tabletternas saltinnehåll och basinnehåll (sid. 12).

I Indien reagerade man på de höga doser som används i WHO:s Solidarity-studie internationellt. Indierna hade kliniskt använt 2 x 400 mg första dygnet. Indian Council of Medical Research skrev till WHO (Indian Express 29 maj 2020) och undrade varför man använde fyra gånger så höga doser (räknat på hela behandlingstiden). Jag vet dock inte vad de fick för svar.

15 juni drog FDA in sin Emergency Use Authorization, som jag nämnde ovan i den ursprungliga bloggtexten. 17 juni 2020, meddelade WHO (enligt denna sida och 4 juli enligt denna) att ”the hydroxychloroquine (HCQ) arm of the Solidarity Trial to find an effective COVID-19 treatment was being stopped” (eventuellt pga. av studierna i The Lancet och NEJM som jag strax återkommer till).

När detta skrivs tycks inte de prelimära resultaten från Solidarity-studien ha publicerats än, så hur det gick för patienterna som fick högdos hydroxiklorokin vet jag inte.

[Tillägg, december 2020: Solidarity-studien publicerade sin preliminära rapport 15 oktober och 2 december kom den slutliga publiceringen i New England Journal of Medicine, Pan et al., ”Repurposed Antiviral Drugs for Covid-19: Interim WHO Solidarity Trial Results” (tillgänglig här som pdf eller här som arkiverad webbsida), där det kanske mest förvånande är att remdesivir, som av många (t.ex. Anthony Fauci) framhållits som det troligen mest effektiva antivirala medlet, här inte visar sig ha någon effekt på dödligheten i Covid-19: ”Death occurred in 301 of 2743 patients receiving remdesivir and in 303 of 2708 receiving its control …”

När det gäller hydroxiklorokin, vars studiegren avbröts av WHO i juni, avled 104 av 947 patienter som fick behandlingen (11 procent) jämfört med 84 av 906 i kontrollgruppen (9 procent). Doserna de fick var som framgått ovan ovanligt höga.

Behandling med de andra medlen gav inga strålande resultat heller: 148 av 1399 patienter som fick lopinavir avled, jämfört med 146 av 1372 i kontrollgruppen; 243 av 2050 patienter som fick interferon avled, jämfört med 216 av 2050 i kontrollgruppen.

Hydroxiklorokin-grenen av studien avbröts, som sagts ovan, och detta nämns i den slutliga artikeln så: ”The hydroxychloroquine, lopinavir, and interferon regimens were discontinued for futility …”. Man skriver även att man ändrade analyserna av dessa medel ”after outside evidence of the futility of hydroxychloroquine and lopinavir became available”. Man undrar om det var studierna i Lancet och NEJM av Mehra & Desai et al. som spelade in här.

Man beskriver också hur kontrollgrupperna delvis kom att överlappa varandra, men man menar att detta inte hade någon betydelse:

The controls for a drug were patients assigned to the standard of care at a time and place in which that drug was locally available (except that when interferon was being given only with lopinavir, its controls were patients given only lopinavir). Assignment to the standard of care at a hospital in which more than one trial drug was available would put that patient into the control group for each of those drugs. Hence, there was partial overlap among the four control groups. Each comparison between a trial drug and its control, however, was evenly randomized (in a 1:1 ratio) and unbiased, because both groups were affected equally by differences between countries or hospitals and by time trends in patient characteristics or the standard of care.

När det gäller den höga doseringen av hydroxiklorokin, som ju kritiserats starkt, skriver man i artikeln att ”the hydroxychloroquine dose was based on that for amoebic liver abscess rather than the lower dose for malaria.” Man hänvisar då till en artikel om dosering (som jag nämnt ovan), White, ”COVID-19 prevention and treatment”, men där anges knappast så höga doser initialt, som Solidarity-studien använde utan bara högre doser totalt sett under betydligt flera dagar än för malariabehandling:

The treatment of malaria required a short course regimen (usual total dose 25mg base/kg – up to 50mg/kg) over 2 or 3 days whereas higher total doses (10mg base/kg daily for two days followed by 5mg base/kg daily for 2-3 weeks) were used for hepatic amoebiasis.

Så här står det om vilka patienter som fick respiratorvård:

Ventilation was initiated after randomization in 295 patients receiving remdesivir and in 284 receiving its control, in 75 patients receiving hydroxychloroquine and in 66 receiving its control, in 126 patients receiving lopinavir and in 121 receiving its control, and in 209 patients receiving interferon and in 210 receiving its control.

Jag hoppas att detta betyder att de patienter som bedömdes behöva respiratorvård fick det efter att de slumpmässigt tilldelats behandling med något av de tre medlen. Om det var slumpmässigt vilka som fick respiratorvård, så låter det ju högst oetiskt.

Jag kan bara till sist nämna en artikel av Biegel et al., ”Remdesivir for the Treatment of Covid-19: Final Report” i NEJM, tidig publicering på webben i maj och slutligt 5 november. Här ser man däremot en god effekt av medlet: ”remdesivir was superior to placebo in shortening the time to recovery in adults who were hospitalized with Covid-19 and had evidence of lower respiratory tract infection.” Artikeln fick en del kritik här.

Nämnas kan också att studien Biegel et al. är ”primarily funded by the NIAID”, dvs. National Institute of Allergy and Infectious Diseases, där Anthony Fauci har en ledande befattning. Fauci rekommenderade tidigt remdesivir och i organisationen finns flera personer som mottar stöd från företaget Gilead, som tillverkar medlet. Om Fauci själv mottagit sådant stöd är dock oklart. / Slut på tillägget.]

När det gäller Recovery-studien finner man att 418 patienter av 1 561 som fått hydroxiklorokin (i högdos) hade avlidit inom 28 dagar, medan 788 patienter av 3 155 som fått ”usual care” avlidit inom 28 dagar. Det innebär att 26,8 procent av dem som fått högdos hydroxiklorokin avled inom 28 dagar, medan 25,0 procent av dem som fick ”usual care” avlidit under de 28 dagarna. Studiens författare skriver under ”Conclusions” i abstract:

In patients hospitalized with COVID-19, hydroxychloroquine was not associated with reductions in 28-day mortality but was associated with an increased length of hospital stay and increased risk of progressing to invasive mechanical ventilation or death.

Detta anses då av många bedömare innebära att hydroxiklorokin är sämre än ingen behandling alls, att flera dör av behandlingen. Kritiken mot den tolkningen har varit att doserna är direkt dödliga i sig och att medlet dessutom satts in på patienter som redan är alltför sjuka för att behandlas med det. Hydroxiklorokin bör sättas in ganska tidigt i sjukdomsförloppet. Hur stora var då doserna som patienterna i Recovery-studien fick?

Enligt studiens upplägg skulle man få en första dos om 800 mg, efter sex timmar 800 mg till, efter 12 timmar 400 mg och efter 24 timmar 400 mg till. Därefter skulle man under nio dagar få 400 mg var 12:e timme (alltså 800 mg per dygn). Första dygnet fick patienten alltså 2 400 mg. Under 10 dagar fick patienterna sammanlagt 2 400 + 9 x 800 = 9 600 mg.

Recovery-studiens doseringar av hydroxiklorokin, enligt protocol v2.0.

Man kan undra hur detta upplägg kunde godkännas av etikprövningsnämnden. Om doserna varit normala och satts in på patienter i ett tidigare skede av sjukdomen, hade kanske hundratals liv kunnat räddas.

Den 23 mars sände Peter Horby in en tilläggsansökan till etikprövningsnämnden i Cambridge, eftersom man nu lade till hydroxyklorokin till studien. I ansökan skrev han: ”Addition of hydroxychloroquine as a randomization arm: Hydroxychloroquine has been tested in many previous viral diseases and is recommended by the World Health Organisation for testing in COVID-19.” (”RECOVERY SA1 REC cover letter.pdf” i zipfilen ”RECOVERY SA1 submitted to REC” på denna sida.) Horby bifogar bl.a. ”RECOVERY Protocol V2.0 2020-03-23.pdf” (se nämnda zipfil), där doseringen i bilden ovan finns (sid 7). I samma fil (sid 17–18) står följande, vilket visar att man var medveten om att man använde höga doser:

The recommended adult dosing of chloroquine for treatment of non-falciparum malaria (BNF) is: Initially 620 mg, then 310 mg after 6–8 hours, then 310 mg daily for 2 days. This is equivalent to 930 mg base in first 24 hours. This is a loading dose to ensure the necessary blood concentrations are achieved rapidly.
Hydroxychloroquine is very similar to chloroquine. It is used mainly to treat rheumatoid arthritis and other related conditions. The adult dose is usually 400-600 mg/day (equivalent to 310 to 465 mg base). Sometimes 800 mg/day is given.
[Här följer i princip tabellen ovan fast uttryckt i antal tabletter istället för i mg för de olika dagarna / KET.]
So the loading dose in RECOVERY is twice the normal dose for treating malaria. However, this dose has been selected based on the available data of the IC50 for SARS-CoV-2. The objective is to reach plasma concentrations that are inhibitory to the virus as soon as safely possible. The plasma concentrations that will result are at the higher end of those encountered during steady state treatment of rheumatoid arthritis. Given the significant mortality in patients hospitalised with COVID-19, this dose is felt to be justified. This is the schedule that is likely to be adopted by the World Health Organisation. No dose adjustment is required for weight based on the doses defined in this protocol. (Min fetstil / KET.)

Man skriver dock inte att hela första dygnets dos (alltså inte bara loading dose, den s.k stötdosen) är dubbelt så hög som normalt (1 860 mg ”base” mot 930 mg ”base” eller 2 400 mg mot 1200 mg vanlig vikt). Observera också att det i slutet av citatet står att man inte gör någon dosanpassning efter patientens kroppsvikt, vilket annars är brukligt. I filen ”RECOVERY SA1 Amendment Form 2020-03-23.pdf” finns i princip samma uppställning men tablettstyrkorna är här angivna som ”base”, dvs. 400 mg anges istället som 310 mg. Under uppställningen står anmärkningen ”This is standard dosing for hydroxychloroquine when used to treat infections.” (Sid. 9.)

Etikkommittén svarade snabbt. Dagen efter att Horby sänt in sin ansökan svarar Alan Lamont, ordförande i Cambrige East Research Ethics Committee: ”The members of the Committee taking part in the review gave a favourable ethical opinion of the amendment on the basis described in the notice of amendment form and supporting documentation.” (Se filen ”20EE0101AM03,IRAS Project ID 281712 SL32_Favourable_opinion_of_a_substantial_amendment-2.pdf”.)

Därefter räknar Lamont upp de dokument som var ”reviewed and approved”, och det var bl.a. ovannämnda ”RECOVERY Protocol V2.0”. Etikkommittens bedömning blir dock inte helt avgjord förrän Health Research Authority (varav etikkommittén är en underavdelning) fastställt denna bedömning, vilket ju rimligen måste ha skett, eftersom studien sattes igång med dessa doser. Jag har dock inte hittat något mer dokument om detta från Health Research Authority.

En del andra studier är också på gång med höga doser t.ex. COPCOV, PATCH och REMAP (https://static1.squarespace.com/static/5cde3c7d9a69340001d79ffe/t/5ea3fd83f222897b8d528195/1587805583231/REMAP-CAP+-+COVID-19+Antiviral+Domain-Specific+Appendix+V2.0+-+01+April+2020_WM.pdf).

Så var det då studierna av Mandeep R. Mehr & Sapan S. Desai et al., som publicerades i The Lancet och New England Journal of Medicine (NEJM). Artikeln i NEJM publicerades 1 maj under rubriken ”Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19”. Artikeln i The Lancet publicerades 22 maj med titeln ”Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis”. Här är det främst Lancet-artikeln som är av intresse. NEJM-artikeln handlade främst om huruvida hjärt- och kärlsjukdom var en faktor som förvärrade covid-19-infektionen och om ACE-hämmare (en sorts blodtrycks- och/eller hjärtmedicin) kunde öka risken för smitta med hög virusmängd (eftersom ACE-hämmarna påverkar samma system som SARS-cov-2-viruset använder för att ta sig in i celler).

Båda artiklarna drogs sensationellt nog tillbaka efter några dagar, pga. att författarna inte kunde visa upp underlaget till dem (från en databas som heter Surgisphere). Och underlaget var mycket stort. NEJM-artikeln utgick från patienter vid 169 sjukhus i Asien, Europa och Nordamerika, totalt 8 910 patienter. Lancet-artikeln utgick från ”671 hospitals in six continents” med sammanlagt 96 032 patienter av vilka 14 888 patienter fick någon typ av behandling med klorokin eller hydroxiklorokin tillsammans med eller utan en makrolid (dvs. ett antibiotikum av typen erytromycin eller azitromycin).

Den 2 juni publicerade NEJM:s redaktör en ”expression of concern” angående ”the quality of the information in that database [Surgisphere]” och avkrävde författarna ”evidence that the data are reliable”. Dagen efter publicerade även The Lancet en ”expression of concern” om deras artikel: ”… serious scientific questions have been brought to our attention”.

Den 4 juni publicerade NEJM ett brev från författarna, där de ber att få artikeln indragen (retracted): ”Because all the authors were not granted access to the raw data and the raw data could not be made available to a third-party auditor, we are unable to validate the primary data sources underlying our article […] We therefore request that the article be retracted.”

Den 5 juni publicerades ett brev från författarna även i Lancet, där de bad att få artikeln indragen. Man lägger ansvaret på databasinnehavarna och skriver:

Our independent peer reviewers informed us that Surgisphere would not transfer the full dataset, client contracts, and the full ISO audit report to their servers for analysis as such transfer would violate client agreements and confidentiality requirements.

Och det är ju märkligt, eftersom Sapan S. Desai är grundare till Surgisphere. Eventuell anonymisering av databasposter borde inte ha varit något större problem att utföra. Enligt tidskriften Science ifrågasatte många statistiker och andra experter hur ett litet företag som Surgisphere kunde ha samlat och analyserat tiotusentals patientuppgifter från hundratals sjukhus. Lancet-studien sammanfattade sina fynd så:

After controlling for age, sex, race or ethnicity, underlying comorbidities, and disease severity at baseline, the use of all four regimens was associated with an increased hazard for de-novo ventricular arrythmia and death in hospital. […] Although observational studies cannot fully account for unmeasured confounding factors, our findings suggest not only an absence of therapeutic benefit but also potential harm with the use of hydroxychloroquine or chloroquine drug regimens (with or without a macrolide) in hospitalised patients with COVID-19. (Min fetstil / KET.)

Av de 14 888 patienter som fick någon av de fyra behandlingarna, där klorokin eller hydroxiklorokin med eller utan antibiotikum ingick, dog 18,0 procent, 23,8 procent, 16,4 procent samt 22,2 procent jämfört med 9,3 procent i kontrollgruppen (som inte var någon strikt randomiserad kontrollgrupp utan helt enkelt bestod av de patienter som av olika skäl inte fått någon behandling; Mehra & Desai et al. gör här samma metodfel som de kritiserar andra för att ha gjort).

Författarna skriver att man velat undvika att behandla patienter sent (48 timmar efter diagnos var gränsen), patienter som fick behandling medan de fick respiratorvård samt om de fick det antivirala medlet remdesivir. Det förfaller vara rimliga undantag. Det framgår dock inte hur lång tid efter behandling som patienterna dog. Det skulle ha skett medan de låg på sjukhus (vilket i medeltal uppges vara 9,1 dagar). Om dödsfall inträffade som någon efterreaktion sedan de skrivits ut framgår då inte. Det blir intressant att se om den här studien nu är för alltid arkiverad i medicinalhistoriens skamvrå eller om man kommer att presentera underlaget och förklara hur ett så stort material har kunnat analyseras.

Det kan inflikas att det ändå inte är så ovanligt att studier dras tillbaka, i synnerhet nu när forskningen kring covid-19 går på högvarv. Enligt webbplatsen retractionwatch.com, som listar studier som dragits tillbaka, har just nu 33 studier om covid-19 dragits in. Den totala summan av artiklar är dock svindlande. Här uppskattar man att det t.o.m. 30 juni 2020 hade publicerats 23 634 artiklar om covid-19 (inklusive editorials, reviews etc. men exklusive preprints).

Nyligen kom för övrigt en annan ”studie” med ett till synes gigantiskt undersökningsmaterial, utförd av den anonyma gruppen @CovidAnalysis, betitlad ”Early treatment with hydroxychloroquine: a country-randomized controlled trial”. Det här tycks vara någon sorts besynnerlig gerillaforskning, där upphovsmännen är anonyma (för att inte förlora sina jobb, säger man). Denna ”studie” kommer fram till motsatsen jämfört med Mehra & Desai et al., nämligen att klorokin världen över minskat dödsrisken bland covid-19-smittade med 77,4 procent (när detta skrivs alltså, för siffran på ”studiens” webbsida ändras varje dag). Via Internet och databaser säger man sig ha fått fram en grupp behandlade personer omfattande 1,8 miljarder (!) och en kontrollgrupp på 663 miljoner.

Man undrar hur 1,8 miljarder människor kan få behandling för en sjukdom som enligt statistiken, när detta skrivs, drabbat ca 32 miljoner globalt. Det förefaller som om man hänför hela befolkningen i länder, som använt klorokin till behandlingspopulationen och hela befolkningen i länder, där man inte använder klorokin till kontrollgruppen. Det här verkar helt vansinnigt, och jag nämner det bara för att ”studien” ofta dyker upp i debatten just nu.

Den 1 juli publicerades en uppmärksammad studie utförd av Arshad et al. på sex olika Fordkliniker i Michigan: ”Treatment with hydroxychloroquine, azithromycin, and combination in patients hospitalized with COVID-19”, International Journal of Infectious Diseases, augusti 2020. Studerade grupper fick hydroxiklorokin enbart (13,5 procent i denna grupp avled under undersökningsperioden), hydroxiklorokin + azitromycin (20,1 procent i gruppen avled), azitromycin enbart (22,4 procent i gruppen avled) eller ingendera (26,4 procent i gruppen avled). Slutsatsen blev att riskkvoten för dödlighet (mortality hazard ratio) minskade med 66 procent för behandling med hydroxiklorokin enbart och med 71 procent för hydroxiklorokin + azitromycin jämfört med ingen behandling alls.

Även denna studie har dock fått kritik. Författarna tar t.ex. inte hänsyn till att man givit kompletterande behandling i form av kortikosteroider (prednisolon t.ex.) till dem som fick hydroxiklorokin med eller utan azitromycin. 74,3 resp. 78,9 procent av patienterna i dessa två grupper fick kortikosteroider, att jämföra med endast 35 procent av patienterna i gruppen som varken fick hydroxiklorokin eller azitromycin. ”We did not find statistical significance in the relative effect of adjunct therapy and mortality,” skriver dock författarna.

När det gäller klorokin och hydroxiklorokin får man nog säga att the jury is still out, i varje fall när det gäller välgjorda studier. Diverse kliniska rapporter finns ju, från olika läkare som använt medlet på hundratals patienter med framgång, enligt dem själva. I den ursprungliga bloggtexten från april ovan skrev jag att det då fanns 42 kliniska studier på gång enligt clinicaltrials.gov. När jag nu (25/9) tittar finns det 88 i hela världen; bl.a. 5 i USA, 5 i Frankrike, 2 i Tyskland, 3 i Italien, 2 i Kina, 1 i England, 0 i Sverige.

Bioflavonoiden quercetin har ju framhållits som tänkbart alternativ till klorokin, i varje fall i dess egenskap av att vara en förmedlare av zink (zinkjonofor) till cellerna. Enligt clinicaltrials.gov finns det bara två studier om detta nu, en i Turkiet och en i Saudiarabien. Den saudiska studien undersöker quercetin tillsammans med zink och även tillsammans med vitamin C och bromelain. I Kanada planeras också en quercetinstudie, som dock inte startat än.

Ett effektivt antiviralt medel skulle behövas, eftersom det är osäkert om ett verksamt – och säkert! – vaccin verkligen kan framställas inom överskådlig tid. Några antivirala medel som nu diskuteras, förutom klorokin, nämndes redan ovan i grundartikeln. Många – inklusive personer som Anthony Fauci i Vita husets Coronavirus Task Force – har varnat för att ett vaccin i värsta fall kan ge sjukdomen istället för skyddet mot den: ”There are diseases in which you vaccinate someone, they get infected with what you’re trying to protect them with and you actually enhance the infection.” (Fauci vid presskonferens i Vita huset 26 mars). Jag hoppas kunna återkomma till detta i en senare artikel.