(Se även en nytillagd fotnot sist i texten.)
För oss som själva är kroniskt sjuka eller känner någon som är multisjuk eller som har känt någon av de människor som avlider i Sverige pga av misstag i vården (det gör åtta personer per dag), så är förstås Maciej Zarembas artikelserie i DN (nr 1, nr 2, nr 3, nr 4) inte överraskande, utan en bekräftelse på vad vi vetat länge – sådant som vårdpolitiker inte vet eller inte vill veta.
Göran Hägglund blottlägger kunskapsluckor inom det egna pastoratet i Zarembas artikel, när det gäller det s.k. DRG-systemet. Och i ett TV-program om dessa frågor, som den här artikeln kommer att uppehålla sig vid till största delen, säger Filippa Reinfeldt att hon inte vill låta sig intervjuas därför att det inte ”är intressant för oss i nuläget”.
Att patienten ska stå i centrum har jag hört från politiker i fyra decennier ungefär. När jag var barn, hade vi tillgång till läkare som kände en och som dessutom kom hem till en, när man var sjuk. Inte behövde man sitta och smitta ned andra i trånga väntrum. Ett par decennier senare hände något. Vårdcentralerna, som det då hade börjat kallas, hade plötsligt en så livlig personalomsättning att man aldrig kunde vara säker på att träffa en läkare man träffat tidigare. När så den s.k. husläkarreformen kom 1993, trodde man att det skulle bli lite mera som förr. Men icke. Aldrig har man väl haft så många olika läkare som efter denna reform. Och så måste man förstås vara frisk nog för att orka ta sig till en läkarmottagning. Att någon skulle göra hembesök är närapå uteslutet (det finns visst några eldsjälar som gör det fortfarande). Är man extremt sjuk borde man kunna få ambulanstransport, men även detta tycks numera vara en förhandlingsfråga att utkämpa med växeltelefonister.
Apropå Zarembas utmärkta artiklar skulle jag gärna ha länkat till TV-programmet Vårdlotteriet, som gjordes av Evin Rubar och som sändes under vinjetten ”Dokument inifrån” i SvT den 20 november 2011. Tyvärr finns inte detta viktiga program tillgängligt på webben, så jag ska referera en del av det som sades. Tro inte att detta drygt årsgamla program skulle vara inaktuellt!
I programmet Vårdlotteriet följer Evin Rubar hjärtläkaren och biträdande överläkaren på Huddinge sjukhus, Magnus Nygren, och hon intervjuar även Stefan Engqvist, chefläkare på Huddinge, samt Läkarförbundets Marie Wedin.
Klinikerna är tänkta att samverka för patienternas bästa, säger Rubar. Detta är förstås särskilt viktigt när det gäller s.k. multisjuka. Men den samverkan som borde förekomma motverkas av att klinikerna konkurrerar och bevakar sina egna intressen. Särskilt i fråga om vårdplatserna blir spelet mellan klinikerna tydligt. Hjärtpatienter vill förstås helst komma till hjärtkliniken, men i programmet visas hur sjuksköterskan ofta får säga nej när akuten ringer och vill få patienter överförda till hjärtkliniken.
Men det är inte brist på vårdplatser. ”Ena dagen är det ju superfullt och andra dagen, så finns det ju gott om plats”, säger hjärtläkaren Nygren. När en patient nekas vårdplats, behöver detta inte bero på att det är ont om vårdplatser. Fördelningen av vårdplatser styrs inte nödvändigtvis av patienternas behov.
Trycket på akuten är förstås oftast hårt, men man måste ta emot alla. Däremot blir det problem, när patienter ska överföras och läggas in på en avdelning. Nygren tror att avdelningarna ofta säger nej trots att de har plats (han vet, för han avslöjar snart att han gör så själv). Varför skulle man säga nej om det inte är fullt? undrar Rubar. Nygren svarar:
– För att man inte vill ta emot en patient. Det finns några patienter som blir som Svarte Petter, tycker jag, som man inte vill ha på sin avdelning. Alla prioriterar så att man tycker … helst sådana man tror har kort vårdtid och helst ha sådana som inte är så tunga vårdmässigt, dvs. lyft och helskötning.
Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) är glasklar i sin andra paragraf: ”Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården.” Men programmet visar alltså att de svårast sjuka, som enligt lagen ska prioriteras i vården, istället sållas bort och bollas mellan avdelningarna. Magnus Nygren berättar:
– Det är inte helt ovanligt att man får en helt annan bild levererad till sig än den patient som kommer sedan. Man säljer in patienter, om man t.ex. är thoraxkirurg, det är alldeles fullt på thoraxintensiven, och man måste flytta några patienter, så gör man dem friskare än vad de är.
Rubar frågar Nygren hur han skulle göra om det kommer en patient utifrån som behöver läggas in på hans avdelning men har diarré:
– Nej. Det är de svåra patienterna. Då måste man vara väldigt hjärtsjuk, ha en akut hjärtinfarkt eller så. Det är en av Svarte Petter-diagnoserna.
Rubar frågar vad som är bäst för patienten, om man tänker bort allt annat:
– Ja, den patienten mår nog bäst däruppe då, på hjärtintensiven, det skulle jag säga i alla fall.
Nygren berättar om ett fall när personalen inte fick kännedom om hela sjukdomsbilden kring en patient som man tog över – sedan infekterades hela avdelningen, så att den fick stängas ett par veckor.
Marie Wedin från Läkarförbundet känner igen det här med Svarte Petter-tänkandet. Det har uppstått ett koncerntänkande, säger hon, både i den privata och offentliga vården, där det anses som illojalt att säga ifrån om patientsäkerhetsproblem.
Magnus Nygren berättar också att han själv gärna skyddar sin avdelning från svårskötta patienter: ”Man måste ta hand om sina sköterskor, annars slutar de. Jag är jättenöjd med dem vi har.”
I programmet visas också hur Nygren resonerar, när han under en tid arbetar på akuten och får hand om en patient med bröstsmärtor, tidigare stentad, som han bedömer bör läggas in. Men han vill inte ha honom på sin egen avdelning, som ju är specialiserad på hjärtsjukdomar, utan försöker få in honom på MAVA, en blandad akutvårdsavdelning för internmedicin och hjärt- och infektionssjukvård. Nygren erkänner att man på MAVA inte kan hjärtsjukvård lika bra som på hans egen avdelning. ”Hade han bara haft bröstsmärtor, då hade han nog legat på hjärtkliniken”, erkänner Nygren. Men nu fanns även en psykiatrisk diagnos hos patienten, som gjorde att han ansågs mera svårbehandlad. Varför, undrar Rubar: ”Ja jag tror jag skyddade min egen klinik där faktiskt”, säger Nygren.
Det handlar dock inte bara om att ”skona” den egna personalen, utan också om att klinikerna får mera pengar, om genomströmningen av patienter är större. Alltså vill man hellre ha mindre komplicerade fall. Det tjänar man på. ”Så alla letar patienter som ligger kort tid, snarare än lång tid”, säger Nygren. Drömmen är också att få patienter från andra landsting, för då betalar hemmalandstinget för klinikens vård. Den enda kostnad man har är för katetrar och liknande förbrukningsmaterial.
En annan Svarte Petter-diagnos är demens. Har man detta tillsammans med en kroppslig sjukdom kan man alltså inte heller räkna med att få den bästa vården. En kvinna kommer in på akuten just med demens och ”genomgången” hjärtinfarkt. Hon får inte komma till Nygrens avdelning utan till en allmän intagningsavdelning. Plats finns visserligen, men den vill man ha i reserv för andra tänkbara fall under natten. Man har rent av redan bestämt sig för att kvinnan troligen ska kunna skrivas ut om någon dag: ”Hade vi haft gott om plats på hjärtintensiven hade vi tagit henne, men nu hade vi bara en enda plats för kvällen och då går det bara inte.”
Lite senare i programmet framgår det också att man skriver ut patienter lite för tidigt för att få upp statistiken och därmed säkra budgeten. Det är patienter som nog hade mått bättre av att ligga kvar någon dag till, erkänner Nygren.
Stefan Engqvist, chefläkare på Huddinge, håller inte med Nygren. ”Principen är alltid att man väljer de sjukaste först”, säger han och antagligen är det Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 paragraf 2, som ekar i bakhuvudet på honom. Ändå erkänner han att Svarte Petter-problematiken finns men menar att den inte beror på ekonomi utan på platsbrist.
Detta var också vad Engqvist sa i en DN-artikel från 2010, ”Stockholms landsting riskerar böter”, då Socialstyrelsen utkrävde vite för överbeläggningar:
Det svåraste och mest akuta problemet är, enligt honom [Stefan Engqvist], att se till så att patienter på grund av överbeläggning inte flyttas, eller utlokaliseras, till avdelningar där det inte finns kompetens för att hantera dem. Hjärtinfarktpatienter ska inte hamna på gynekologiska avdelningar, till exempel.
Men detta är uppenbarligen vad som händer, och frågan är om det är överbeläggning som är boven i dramat. Åter till Evin Rubars program.
Magnus Nygren säger där att en mycket dålig multisjuk hjärtpatient knappast kan få komma in på hans avdelning, även om man har en ledig plats. Inte heller om man har två. Inte heller tre, fyra, fem eller sex lediga sängar är någon garanti. Med Nygrens egna ord:
– Har vi sju platser – vi har sju platser totalt på hjärtkliniken – har vi sju platser, då tar vi vad som helst. Har vi fyra platser, då är jag rätt generös. Vet jag när jag har bakjour att vi bara har två platser när jag börjar natten, så kommer jag att sålla väldigt hårt, vilka som får ligga på de två platserna.
Att ett visst urval måste göras förefaller givetvis rimligt, men ska man verkligen sålla så hårt att ingen får tillgång till de platser som finns?
Zaremba skriver i den tredje av artiklarna om det s.k. DRG-systemet (Diagnosrelaterade grupper, som är ett sätt att mäta vårdens ”produktivitet”). Detta nämns även i programmet Vårdlotteriet. Man säger att Stockholms läns landstings revisorer redan för tio år sedan visste att DRG-systemet missbrukades. Här är ett längre stycke än det som citerades i programmet:
Ett problem med DRG och KÖKS [KÖKS var ett äldre system för klassifikation av ersättningar till den öppna specialistvården i Stockholms läns landsting] är att vårdgivaren har möjlighet att manipulera systemet. Att det pågår en sådan manipulation är väl känt, omfattningen av den är omdebatterad. // Eftersom DRG och KÖKS ger en ersättning som motsvarar en genomsnittlig kostnad så blir patienter som kostar mindre än genomsnittet ”bra att ha” ur ekonomisk synpunkt samtidigt som det finns ett starkt incitament att undvika patienter vars vårdkostnader klart överstiger genomsnittet. // Incitamentet att undvika patienter med höga vårdkostnader, eller om man så vill, risken för att en patient med stora vårdbehov skall skada klinikens ekonomi är naturligtvis en ovälkommen effekt av DRG-systemets grundkonstruktion. (”Hälso- och sjukvårdens ersättningssystem: Granskning av ersättningssystem inom vården”, Ernst & Young, Rapport 2002-12-03, sid 31.)
DRG är en diagnosrelaterad betalningsmodell, medan KÖKS-modellen var insatscentrerad (oavsett diagnos). Detta driver alltså kostnader och även insatser i en viss riktning, där lätt utommedicinska faktorer blir avgörande. Rapporten från revisorerna visar att landstinget känt till fifflet sedan 2002, men inget har gjorts åt saken. Som redan sagts, ville Filippa Reinfeldt inte diskutera denna fråga i programmet. Den var för ointressant.
Vad ska man då göra som multisjuk, undrar Evin Rubar i programmet. Magnus Nygren vet först inte vad han ska svara, men han säger sedan att man bör ”knyta an till någon doktor i den sjukdom som är ens grundsjukdom eller huvudsjukdom, oftast har man ju någon, det kan vara att man har en diabetes som sedan ger hjärt- eller njursjukdom, för det är bra att ha någon som är spindeln i nätet för hela ens kropp”.
Marie Wedin på Läkarförbundet får samma fråga och svaret blir: ”Man ska ställa krav, orkar man inte ställa krav själv ska man ta med sig en släkting eller vän som kan ställa kraven åt en.”
Ja, vilken dröm vore det inte att ha en ”spindel i nätet” som samordnar all vård man kan behöva som kroniskt multisjuk t.ex. Men hur ska man kunna ”knyta an” till någon när läkarna förklarar en ”medicinskt färdigbehandlad” så fort de kan?
”Jag tror alla kroniskt sjuka skulle vilja träffa en läkare som är som en medicinens Sherlock Holmes; skarpsynt, vetgirig, och som aldrig ger upp”, skrev jag i en bloggtext 2009. Men i verkligheten gör ju läkarna så lite som möjligt och bollar patienter mellan sig; långa utredningar är dålig ekonomi, det har ju framgått med all önskvärd tydlighet. Och ställer man krav, som Wedin säger, och kanske kommer med förslag eller vill diskutera möjliga diagnoser eller behandlingar – då blir man ofta hånad. Många läkare (inte alla dock) talar numera sinsemellan om pålästa patienter som en börda, sådana där med ”medicinutbildning från Youtube”.
Evin Rubar sammanfattar: Ska vi verkligen ha en vård där den sjuke behöver en försvarare?
Min brevväxling med Göran Hägglund
Brist på vård tvingar sjuka utomlands
Diagnos, bot och rehab
Hur bra är vården när man kommer fram?
Kan doktorn lura en att man är frisk?
Min bok ”När livet tog en annan väg”
Den 28 skrev också Filippa Reinfeldt et al. en debattartikel i SvD om vårdköer och alliansens nysatsningar. Filippa Reinfeldt intervuades sedan också i en artikel apropå detta med vårdplatserna. Tyvärr är det den vanliga visan om att vi har en bra vård som dock kan bli ännu bättre. Man önskar att vårdpolitikerna hade ett uns av den insikt om problemen på det egna området som Jan Björklund ändå uppvisar vad gäller skolan.
Filed under: Medicin, Politik & samhälle | Tagged: DRG-systemet, Evin Rubar, Huddinge sjukhus, Karolinska, Maciej Zaremba, vårdpolitik |
Slowfox 
[…] Moderaterna, Veteranen – Zaremba, Gerobloggen – Zaremba, En snögummas tankar om livet, Slowfox, Kreagrafen – Den förstående patienten, Ghostopinion – Hur patienter förvandlades […]