• Ny musik:

    Ny EP:


    Spotify | CD Baby

    Musik:

    CD:

    Bok (pdf):

    Bok (pdf):

    Tidskrift:

    Bok (pdf):

    Book (pdf):

    Upphovsrätt:

    Kisamor:

Spanska sjukan och covid-19

 

En skämtteckning i Dagens Nyheter den 7 juli 1918 om spanska sjukan. Så sorglöst kunde man skämta bara två månader innan människor började dö i stort antal av denna pandemi, som till årets slut skulle komma att skörda 27  000 dödsoffer.
__________________________________________________________

 

Covid-19 är som en vanlig influensa, påstår vissa. Men man får gå tillbaka till spanska sjukans dagar för att hitta ett influensaår som överträffar covid-19 vad gäller antal avlidna människor. Även för 103 år sedan fanns det många som inte insåg allvaret i epidemin. Även för 103 år sedan fick myndigheterna kritik för hur pandemin hanterades. Skämtteckningen ovan publicerades i Dagens Nyheter den 7 juli 1918, bara ett par månader innan sjukdomen utvecklats till den dödligaste på flera hundra år.

Ett par dagar senare (9/7 1918) publicerade Dagens Nyheter två artiklar på förstasidan, den ena med rubriken ”Inte så farligt med spanska sjukan: Dess utbredning har ännu ej tagit den fart man befarat” och alldeles intill fanns en artikel om hur internationell fotboll ställdes in pga smittofaran.

Första världskriget pågick fortfarande. Striderna upphörde först 11 november 1918. Kriget var också den främsta orsaken till att spanska sjukan fick den spridning den fick. Soldater som stridit runt om i Europa återvände hem med smittan. Spanska sjukan krävde fler människoliv än kriget gjorde, troligen minst 50 miljoner. I Sverige dog 1918–1920 ca 37 500 personer. Ovanligt för denna influensa var att den inte drabbade de äldsta och yngsta värst utan åldersgruppen 20–40.

Inbillad sjukdom?

Den 11 juli 1918 skrev DN om den ”Spanska skräcken i Stockholm”, om ”Rusning till läkare för inbillad sjukdom”. Man skriver att allmänheten synes ha gripits av panikartad skräck för den s.k. spanska sjukan, ”och som vanligt vid epidemier tycks en massa gott folk ha börjat på sig själva upptäcka massor av symtom av den populära sjukdomen. Och så rusar man till läkarn bums.” Det är inte utan att man känner igen vissa debattörer från idag, ett sekel senare.

I augusti rapporterades spridda dödsfall från Stockholm, främst bland soldater. Områden där smittan spreds häftigt var enligt DN den 3 augusti särskilt inom kommunikationsverken, spårvägarna, järnvägen, på telefon- och telegrafstationer etc.

Den 10 augusti tror man att ”det bekräftar sig alltmer och mer att spanska sjukan i Stockholm nu äntligen rasat över”. Komplikationerna blir dock fler och senaste dygnet, skriver man, har Johannes brandstation i Stockholm fått rycka ut med ambulans 47 gånger.

Tidningarna redovisar inte statistik som vi gör idag under covid-19, utan bilden var mycket mer fragmentarisk. Man beskriver hur många ambulansutryckningar som skett på vissa orter det senaste dygnet.

16 augusti meddelas att höstterminsstarten i Stockholms skolor flyttats fram 14 dagar och att besluten om liknande åtgärder varierar ute i landet. Den 20 augusti spekulerar man om vilken patogen det kan vara som förorsakar spanska sjukan. Kanske är det ingen influensa, följdsjukdomarna orsakas av ”varbildande bakterier”, skriver man. Men för grundsjukdomen har ingen smittobakterie hittats. Virus nämns inte.

Influensavirus var inte känt 1918

Ordet virus förekom förvisso vid denna tid, men ofta betydde det ungefär ’gift’. Pasteur hade ändå på 1880-talet beskrivit virus som en ”parasite microscopique”. 1915 skrev den brittiske bakteriologen Fredrick Twort så här i tidskriften The Lancet:

In the first place, we do not know for certain the nature of an ultra-microscopic virus. It may be a minute bacterium that will only grow on living material, or it may be a tiny amœba which, like ordinary amoebae, thrives on living microorganisms. On the other hand, it must be remembered that if the living organic world has been slowly built up in accordance with the theories of evolution, then an amoeba and a bacterium must be recognised as highly developed organisms in comparison with much more primitive forms which once existed, and probably still exist at the present day. It is quite possible that an ultra-microscopic virus belongs somewhere in this vast field of life more lowly organized than the bacterium or amœba. It may be living protoplasm that forms no definite individuals, or an enzyme with power of growth.

Detta var ändå för sin tid mycket insiktsfulla resonemang kring frågan. Än idag tvistar man om vad virus egentligen bör klassificeras som. Influensavirus isolerades först 1933.

Den 12 juli 1918 trodde man sig ha ”sett” spanska sjukans bacill. Men denna bacillus pfeifferi var förstås inte orsaken till influensa utan till några av följdsjukdomarna, t.ex. lung- och hjärninflammation. Idag kallas bakterien haemophilus influenzae.

 

Klipp ur DN 12 juli 1918. Bacillus pfeifferi var inte orsaken till spanska sjukan. Bakterien går idag under namnet haemophilus influenzae.

 

Den 15 september meddelar DN att spanska sjukan tar ny fart: ”Vid flera av Stockholms skolor har undervisningen avbrutits.” På vissa regementen vill man avbryta repövningar. Det rapporteras om ett flertal dödsfall, men någon riktig överblick över antalet avlidna tycks inte finnas.

17 september skriver DN att 25 nya dödsfall skett i spanska sjukan. Varje miltärförläggning har hundratals sjuka: ”Epidemien uppträder fullkomligt katatstrofartat i Boden”, lyder en rubrik: ”Antalet sjuka är här nu flera tusen och dödligheten ökas med förfärande hastighet.” Vid första livgrenadjärregementet i Linköping är 1 000 soldater sjuka.

 

Bodens regemente där sjuka bäddats ned i en gymnastiksal 1918. (Foto trol. A. Andersson för Vecko-Journalen, Nordiska museets arkiv, NMA.0033615.)

 

Medicinalstyrelsen får kritik

Ett meningsutbyte mellan Medicinalstyrelsens generaldirektör Bertil Buhre och en doktor Arnold Josefson utbröt den 16 september. Josefsson menade att en influensakommission borde tillsättas. Farsoten håller på att växa oss över huvudet, menade han. Flygblad med hygieniska råd till allmänheten borde utdelas, skriver Josefson vidare. Att läkaresällskapet givit råd den 10 augusti i pressen hjälper inte, menade han, när man drabbas i september. ”Det är mycket begärt av allmänheten att den ska ta fram tidningen från augusti till studium.” Råd bör ges på platsen när faran är där, menar han och förordar också speciallagstiftning för situationen, ”lex in casu”. Medicinalstyrelsen tycks inte ha insett att läkarbrist råder, i synnerhet på de platser där farsoten härjar som värst, skriver Josefson.

Med förvåning konstaterar Josefson i samma artikel att ”då skolorna nyss efter ett klokt uppskov med öppnandet äntligen öppnats, i regel inga som helst särskilda direktiv givits till lärare eller lärjungar med tanke särskilt på influensans bekämpande. Skolan öppnas för alla. Friska och sjuka, barn ur friska och sjuka hem, barn från friska och svårt hemsökta trakter.”

Josefsson tillägger sedan: ”det är ej sant att den [influensan] icke uppträder hos barn, som en del läkare påstå. Med barnen kan smittan föras in i hemmet och där framkalla farliga följder för de vuxna.” Josefsson förutser att man kommer att ha invändningar mot hans artikel, därför att den ”inför allmänheten förstorar faran”. Men, skriver han, ”allmänheten kan snart ej skrämmas upp mer än vad redan skett genom händelsernas vittnesbörd. Min tro är snarare den att allmänheten bör få se saken sådan den är.”

Nämnas kan att barn drabbades, framför allt genom att tusentals barn blev föräldralösa. Men barn blev också sjuka själva. Enligt denna artikel med en ganska grovt tillyxad metastudie kan dödligheten för barn under fem års ålder ha legat i storleksordningen 1 300 döda per 100 000 invånare (i flera länder i det undersökta materialet).

Bertil Buhre på Medicinalstyrelsen svarade dagen därpå (den 17) och höll med om att det är beklagligt att läkarvården var eftersatt i vissa delar av riket, men att detta inte ankom på Medicinalstyrelsen utan ”på andra mäktiga institutioner”, vilka det nu var. Han hoppades att läkare i de landsdelar där epidemien upphört skulle åta sig förordnande på de drabbade orterna. För övrigt menade Buhre att sjukdomen är ”av sådan art att dess gång icke mycket påverkas av sådana hygieniska åtgärder som i hast kunna vidtagas”. Buhre avslutar med att ”doktor Josefsons varmhjärtade, men kanske icke alltid så grundligt genomtänkta framställningar, ha vi icke kunnat reflektera på. Ty saken har många sidor och problemet är icke så enkelt som mången föreställer sig.”

I en DN-artikel den 18 september blandade sig även krigsministern Erik Nilson i debatten (hans uttalanden till DN:s journalist gjordes förstås någon dag tidigare). Han menade att Josefson försökte skapa en motsättning mellan de medicinska myndigheternas ståndpunkt och regeringens beslut. Men regeringen ”har vid sina beslut handlat i fullt samförstånd med de medicinska myndigheterna”. Nilson trycker också på frivillighet, att lagen inte tillåter striktare tvångsmedel när det gäller att permittera soldater. Uppfattningen att repövningar skulle vara smittohärdar för spanska sjukan är fullkomligt ogrundad, säger ministern. Ändå utfärdade regeringen redan samma dag som Nilsons uttalanden publicerades, den 18 september, en kungörelse att årets regements- och fältjänstövningar helt skulle ställas in. (DN publicerade denna kungörelse den 19 september.)

Spanska sjukan, ryska snuvan, asiaten …

Spanska sjukan och ryska snuvan är samma sjukdom, utropas det den 26 september. Överläkaren på Sabbatsbergs sjukhus, Hilding Bergstrand, har vid obduktioner funnit att förändringar som iakttagits är desamma som vid epidemien 1889–90. Hade han rätt? Spanskan var av typen A H1N1, vilket man inte kunde fastställa förrän i våra dagar, 2005. Svininfluensan 2009 var för övrigt av samma typ. Ryska snuvan 1889–90 däremot var en fågelinfluensa av typen A H2N2, samma som senare orsakade den s.k. asiaten som i Sverige härjade 1957–58. (Hongkonginfluensan 1968–70 var av ännu en annan typ, A H3N2.) Ingen av dessa senare influensor har dock varit lika förödande som spanska sjukan. Asiaten krävde ca 3 000 liv i Sverige och Hongkong ca 1 000. Spanska sjukan krävde totalt under 1918–1920 ungefär 37 500 människoliv i Sverige.

 

Poliser i Seattle, USA, i december 1918. Man patrullerade med ansiktsskydd, bl.a. för att se till att folk höll sig inomhus i särskilt drabbade områden. (National Archives at College Park, Maryland. Record number 165-WW-269B-25.)

 

I september 1918 började ansvariga myndigheter och allmänhet i Sverige alltmer inse att spanska sjukan var myckert allvarlig. Man mobiliserade krigsreservsjuksköterskor, och även medicine kandidater kallades in för att tjänstgöra som läkare. Man diskuterade t.o.m. (enligt DN 27/9 1918) att stänga kliniker och skicka läkare och kandidater dit där sjukdomen grasserade. Medicinalstyelsen motsatte sig detta. Med dagens språkbruk skulle förstås en stor ”vårdskuld” ha uppstått av en sådan åtgärd.

13 oktober rapporteras att 3 000 skolbarn är sjuka i Stockholm och att 526 personer har dött i armén. Även vid fängelserna har flera dödsfall inträffat. 18 oktober skriver DN att 75 ambulansutryckningar gjorts i Stockholm, främst till S:t Görans sjukhus. Skolorna i Brännkyrka har stängts helt. Man berättar också om stadsläkaren i Söderhamn som använt den kvicksilverhaltiga s.k. gråsalvan, som annars främst använts mot syfilis, mot spanska sjukan. Den har dock ingen kurativ verkan, menar han, däremot en förebyggande effekt. Man prövar även att gurgla med natriumfluorid, saltvatten, bikabonat eller väteperoxid (det sistnämnda något som vissa förespråkar även idag mot covid-19). Från Malmö rapporterades dock att folk hade skadat strupen med detta medel.

5 november 1918 redovisas statistik som visar att man inte hade särskilt väl reda på spridning och dödsfall. Man hävdar att 800 personer dött senaste kvartalet i 100 städer men att statistiken för landsbygden ”kräver mera tid och arbete”.

Den 6 december kan man läsa den förfärliga nyheten att en lantbrukare i Norrköpingstrakten och sju av hans tio barn avlidit i i spanska sjukan. Den 12 rapporteras att samtliga fyra personer på en gård i Övre Ullered i Värmland dött i influensan.

Ny våg våren 1919

14 mars 1919 meddelar DN att spanska sjukan åter tagit fart i Stockhomlstrakten, bl.a. hos militär personal i Vaxholm och hos trängen i Skövde.

Den 30 mars skriver DN att en ny våg är på väg, som ansvariga borde ha kunnat förbereda sig på. Rubriken är ”Influensans stegring, en väntad katastrof. Väntetiden obegagnad.” Stadsläkaren hade den 29 meddelat att möjligheterna att bereda vård åt ens de svårast sjuka var uttömda. ”Så har man begagnat det mer än ett tredjedels år av relativt lugn som följt efter epidemins maximiutbredning under oktober och november i fjol”, skriver tidningen och fortsätter: ”Det är inte underligt att vederbörande gjort ett försök att i det längsta hemlighålla epidemins nya uppblossande genom att från och med den 23 mars förbjuda brandkåren att lämna pressen meddelanden om antalet ambulansutryckningar för influensasjuka.”

 

Från Dagens Nyheters förstasida den 30 mars 2019. Tidningen menade att de sjukvårdsansvariga försuttit tillfället att förbereda sig för nästa våg medan smittspridningen var mindre omfattande.

 

Tidningen anser det förkastligt att dölja sanningen, ”det träffar allmänheten som behöver underrättas, upplysas och oroas”. Nyttan med sådan upplysning är, menar tidningen, att ”man tar sina mått och steg för att möta faran, låter vaccinera sig, undviker att besöka influensasjuka m.m.”

Kunde man vaccinera mot spanska sjukan?

Vad fanns det då för möjligheter att vaccinera sig vid den här tiden? Man var som nämnts inte klar över att influensan orsakades av ett virus. Vad man menade med att vaccinera var att ge streptokock- eller pneumokockvaccin, som kunde hjälpa mot influensans bakteriella komplikationer. Numera tror flera forskare dock inte att detta kunde ha haft någon större effekt, eftersom man inte förstod att dessa bakterier förekom i en stor mängd av serotyper, dvs. undergrupper, och vaccinet hjälpte kanske endast mot en av dessa. Andra menar att korsimmmunitet kunde uppstå, så att vaccin mot en serotyp ändå kunde hjälpa mot vissa andra.

Dessutom gav man s.k. konvalescentserum, dvs. antikroppar från blodet hos tillfrisknade patienter som man injicerade i sjuka. Det är det man idag kallar polyklonala antikroppar och som även använts mot covid-19. Detta lär ha haft en viss effekt under spanska sjukan, hur stor är svårt att uppskatta.

De här vaccinationerna utgjorde ett storskaligt experiment, och DN pekar också i sin artikel den 30 mars på att ju fler som låter vaccinera sig, desto större material får man för att bedöma vaccineringens verkningar. Tidningen förefaller dock milt kritisk till att någon systematiskt bearbetad statistik kring vaccinernas verkningar inte föreligger:

Man kunde ha väntat att en del av de tiotusentals doser vaccin som kommo till användning redan i höstas skulle ha lämnat material som snabbt bearbetats av statistici, så att vi inte nu skulle sakna tillförlitlig statistik över vaccineringens verkningar.

Under året 1919 avled drygt 7 000 personer i spanska sjukan och 1920 ytterligare nära 3 000. Under några påföljande år på 1920-talet avled ytterligare cirka 7 000 personer. 1918 års siffror blev inte helt klarlagda förrän 1923, då Statistiska centralbyråns officiella statistik publicerades för år 1918 (siffrorna för 1919 publicerades 1924). I årsboken för 1918 skriver SCB om att ”den svåra försening i fråga om dödsorsaksstatistiken, som sedan flera år gjort sig gällande” har berott på ”ämbetsverkets otillräckliga arbetskrafter”. Om de höga dödstalen under 1918 skriver SCB:

Skillnaden mellan 1918 och de närmast föregående åren är ofantlig. Ensamt influensan har vållat en vida större dödlighet än vad som under de föregående åren förorsakades av alla infektionssjukdomar tillsammantagna. Det absoluta antalet dödsfall i ”spanska sjukan”, såsom epidemien vanligen benämnes, utgjorde 27 379; något motsvarande kan icke uppvisas från den tid, man har en svensk dödsorsaksstatistik. Till jämförelse kan anföras, att den tidigaste och svåraste av de koleraepidemier, som hemsökt Sverige, nämligen den av år 1834, bortryckte nämnda år 12 637 människoliv. På 100 000 av dåvarande medelfolkmängd skulle denna förlust motsvara 425, vadan alltså icke ens den första koleraepidemiens härjningar nå upp emot spanska sjukans.

Som jämförelse med det ovannämnda dödstalet för kolera (425) kan nämnas att dödstalet för spanska sjukan 1918 var 471 döda per 100 000 invånare. Dödstalet för covid-19 år 2020 var 95, vilket är det högsta dödstalet i Sverige för en infektionssjukdom sedan 1935, då 6 000 människor dog i tuberkulos. (En jämförelse med ett visst tuberkulosår blir inte riktigt rättvisande dock, eftersom tuberkulosen var ett sådant oerhört gissel under decennier, då det dog flera tusen varje år.)

SCB resonerar i årsboken också kring det faktum att tuberkulosen tagit något färre liv än vanligt under spanska sjukans härjningar. Man menar att en del av dem som dog kan ha lidit av tuberkulos men att de ”bortrycktes av den hastigare förlöpande influensan”.

Fanns kvardröjande symtom efter spanska sjukan?

Man kan undra över om spanska sjukan medförde postvirala symtom som dröjde sig kvar länge efter att man tillfrisknat från den egentliga sjukdomen. Detta är ju något som debatteras just nu när det gäller covid-19, s.k. långtidscovid eller postcovid. Letargisk encefalit är en sjukdom som blev vanlig ungefär samtidigt med spanska sjukan, och det har diskuterats om den var en följd av influensan. Symtomen var feber, halsont, huvudvärk, extrem trötthet och även komaliknande tillstånd.

DN skriver 19 maj 1920 om bankir Alfred Berg som avlidit 45 år gammal: ”Sedan mer än ett år tillbaka ofta svårt lidande av sviter efter spanska sjukan dukade den förut så kraftiga och verksamma mannen nu under efter att ännu blott några dagar tidigare ha kunnat röra sig ute.” Ofta kan man i tidningarna läsa om just ”sviter” efter spanska sjukan. Det är svårt att veta vad dessa under lång tid kvardröjande sviter skulle ha bestått i (tidigt förekommande sviter var ofta lunginflammation). I vissa fall kan det kanske vara exempel på postvirala symtom, som ju är ett känt fenomen efter många virussjukdomar. Ibland kan det kanske ha varit fråga om en samsjuklighet som funnits redan innan man fick spanska sjukan.

Sådana här diagnoser får ofta idag och fick även för 100 år sedan psykiatriska förtecken. Den norske forskaren Svenn-Erik Mamelund skrev 2010 ett paper, ”The impact of influenza on mental health in Norway 1872–1929”, där han konstaterar att ”antalet patienter som för första gången lades in på sjukhus pga av mentalsjukdom orsakad av influensa” ökade sjufalt 1918–24 jämfört med åren 1901–1917. Det handlade bl.a. om sömnsvårigheter, depression, yrsel och svårigheter att klara av arbetet. Vad som handlade om soma respektive psyche här är förstås inte helt enkelt att avgöra.

Det finns en del uppgifter om f.d. patienter i spanska sjukan som långt efteråt erfor både mera kroppsliga symtom och neurologiska problem, t.ex. muskelsvaghet, minnesproblem, synproblem, blackouter, osv. Sådana fall beskrivs t.ex. i den sydafrikanske historikern Howard Phillips ”In a Time of Plague: Memories of the ‘Spanish’ Flu Epidemic of 1918 in South Africa”, 2018.

Till bloggens förstasida.

När covid-19 inte vill gå över

Det skrivs sedan i höstas mer och mer om hur covid-19, särskilt bland drabbade i åldern ca 25–45 (men även barn), ofta medför långvariga sviter, även efter att man konstaterats inte längre bära på smittan. Många är mycket sjuka i ett halvår eller mer och har t.ex. extrem trötthet, svårighet att gå (många är rullstolsburna) och neurologiska symtom av olika slag.

Behandlande läkare vittnar ofta om att SARS-CoV-2-viruset, som orsakar sjukdomen covid-19, inte riktigt beter sig som andra kända virus, definitivt inte som vanliga influensavirus, vilket vissa debattörer påstår.

ICNARC (Intensive Care National Audit and Research Centre) i England gjorde två beräkningar av dödligheten i covid-19 bland intensivvårdade, i april och november 2020. Novemberberäkningen visade att 26,5 procent av de intensivvårdade avled (att jämföra med 22,4 procent av intensivvårdade som dog av viral lunginflammation, ett medeltal för åren 2017–2019).[1]


I elektronmikroskop är SARS-CoV-viruset från början av 2000-talet (till vänster) och det nya SARS-CoV-2-viruset från 2019 (till höger) ganska lika, med de typiska spikarna som vid infektion häftar vid de mänskliga cellernas receptorer (som består av ACE2-enzymer på cellens membran). Den högra bilden är dock färgad för att visa virusets olika delar bättre. Viktiga skillnader i hur de fungerar är att det första viruset var dödligare men mindre smittsamt än det SARS-virus som härjar nu. Det första SARS-viruset hade långvariga kvardröjande effekter hos dem som överlevde och det tycks det nya viruset också ha. (Vänster bild från C.D. Humphrey, CDC; höger bild från NIAID_Integrated Research Facility.)

Det har under 2020 förekommit många ganska vilda uppskattningar av hur hög dödligheten i covid-19 är bland alla smittade, alltså inte bara bland sjukhusvårdade. Tidskriften National Geographic gissade i juli 2020 att dödligheten var 50 till 100 gånger den för säsongsinfluensa. I december 2020 publicerade The Lancet en fransk studie, där dödligheten bland intagna på sjukhus (inte bara intensivvård) uppskattades till tre gånger högre än för säsongsinfluensa.[2]

Men det är inte bara dödlighet som är en allvarlig följd av sjukdomen. Det talas nu alltmer om långtids-covid, post-covid, longhaul-covid, long covid, chronic covid, osv. Novus gjorde i augusti 2020 en (troligen mycket ungefärlig och tyvärr dåligt redovisad) undersökning, som enligt företaget visade att ”40 % av de som är sjuka nu har varit sjuka i samma sjukdom i över 10 veckor”. Folk fick självuppskatta sina besvär, och de 40 procenten skulle enligt Novus motsvara ca 150 000 personer, som inte blivit friska på tio veckor.

Ingen vet egentligen hur stor andel av dem som blivit sjuka i covid-19 som sedan lider av kvardröjande symtom under lång tid. En studie från oktober (Sudre et al. i medRxiv) fann att av 4 182 fall hade 13 procent besvär mer än 28 dagar och 4,5 procent besvär mer än 8 veckor. JAMA redovisade i juli en kohortstudie (Puntmann et al.) om 100 konvalescenter efter covid-19 som scannades med magnetkamera mellan 64 och 92 dagar efter diagnos. Man ville undersöka eventuella kvardröjande hjärt- och kärlproblem, och 60 procent av de 100 hade ännu inflammation i hjärtmuskeln under denna period.

Inte bara de svårast sjuka får långtids-covid

Det är inte bara de svårast sjuka som får kvardröjande symtom, enligt en artikel i The Lancet i september (Yelin et al., ”Long-term consequences of COVID-19: research needs”):

We are seeing patients in clinics dedicated to COVID-19 convalescents, and for some of these patients the return to their former health trajectory is slow and painful. These patients are not only those recovering from the severe form of the acute disease (i.e., post intensive care syndrome), but also those who had mild and moderate disease.

I en artikel i JAMA i september konstaterar lungspecialisten Jessica Dine i Pennsylvania att de flesta patienter hon sett med post-covid inte hade varit så sjuka att de tagits in på sjukhus i den akuta fasen. Hon resonerar om orsakerna till detta syndrom:

She now sees so many people with persistent issues that she’s developed a flowchart to try to narrow down the reasons for their ill health: Is this a new symptom unrelated to COVID-19? Is it a complication of the disease, like a blood clot? Or is it a side effect of treatment? If she rules those out, she said there are just 2 options left: Either the patient is still infected with SARS-CoV-2 or they have postviral syndrome.

I våras rapporterade bl.a. SvT och TV4 om 48-årige Marcus Grundel som drabbades av covid-19 och var nära att dö. Han ansågs frisk i början av april men kunde ännu efter en månad inte gå. ”Vägen tillbaka kan bli mycket lång – upp till två år”, skrev SvT i en uppföljare den 24 juni. Hur det har gått för Grundel därefter vet jag tyvärr inte.

SBU (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering) publicerade den 1 december 2020 en litteraturöversikt, ”Långvariga symtom vid covid-19”, där man redovisar 25 studier om långvariga symtom (längre än sex veckor). Mellan 4 och 78 procent (beroende på patientgrupp) hade långvariga symtom. Vanligast var hjärtbesvär, extrem trötthet (fatigue), anfåddhet, hosta, försämrat luktsinne, men även muskel- och ledvärk och mag-/tarmbesvär m.m. En av de studier SBU nämner gällde tidigare friska värnpliktiga som uppvisade lungproblem sex veckor efter genomgången covid-19. SBU konstaterade även att det vid publiceringstillfället pågick ungefär 400 studier i ämnet långtids-covid. Man skriver också att det finns få studier om behandling och rehabilitering av de långtidssjuka. I Sverige har en ny (internationell) diagnoskod inregistrerats för ”Postinfektiöst tillstånd efter covid-19” med numret U09.9.

Hos barn talas det om mera kortvariga komplikationer som Kawasakis sjukdom (blodkärlsinflammation med feber och rodnader i t.ex. hud, ögon, tunga) och Multisystemiskt inflammatoriskt syndrom hos barn, MIS-C (hög feber, organsvikt, inflammationer t.ex. av hjärtmuskeln, mag-/tarmbesvär), även kallat PIMS. Denna komplikation kan vara dödlig men kan oftast botas på någon vecka med t.ex. immunglobuliner och kortikosteroider.

Jonas Ludvigsson vid Karolinska Institutet publicerade nyligen en rapport om fem barn mellan 9 och 15 år som hade symtom i 6–8 månader: trötthet, andningssvårigheter, hjärtklappning eller bröstsmärtor; fyra hade huvudvärk, koncentrationssvårigheter, muskelsvaghet, yrsel och halsont. Se ”Case report and systematic review suggest that children may experience similar long-term effects to adults after clinical COVID-19” i Acta Paediatrica.

Influensa kan ha långvariga sviter också (oräknat mera akuta komplikationer som lunginflammation som nämndes ovan i det brittiska exemplet). Det är oftast extrem trötthet, muskelvärk, kanske i mera sällsynta fall hjärtmuskelinflammation, encefalit, ögonproblem (konjunktivit), njurpåverkan eller Guillain-Barrés syndrom (en autoimmun nervpåverkan med förlamning). I samband med spanska sjukan 1918 rapporterades det om störningar i rörelseapparaten, rent av Parkinson-symtom, se Sellers et al., ”The hidden burden of influenza”. Det finns rapporter om Parkinsons sjukdom, även som komplikation till covid-19.

Liknande symtom som vid ME/CFS

Det som nu beskrivs som ihållande symtom efter genomgången covid-19 är hjärndimma, tachycardi (hjärtrusning), andfåddhet, högt blodtryck, hög eller låg feber, yrsel, muskelsvaghet, inflammerade muskler, oförmåga att gå, såriga tår, minnesproblem, ryckningar och andra neurologiska symtom.

Några få fall har också rapporterats av transversell myelit (en ryggmärgsinflammation) efter genomgången covid-19, t.ex. här och här. (Även i samband med kliniska prov med de vacciner som många nu knyter sina förhoppningar till har ett par fall av transversell myelit förekommit.)

Det är intressant att symtombilden hos dem med långtids-covid stämmer rätt väl med den som patienter med ME (myalgisk encefalomyelit), CFS (kroniskt trötthetssyndrom, KTS) eller fibromyalgi brukar uppvisa. Just ME har ofta ansetts som en postviral sjukdom ända sedan utbrottet 1955 på Royal Free Hospital i England, då plötsligt 292 personer (huvudsakligen bland personalen) blev sjuka i en dittills okänd sjukdom, som fick namnet (benign) myalgisk encefalomyelit. Symtomen liknade fall som förekommit ända sedan neurastenins dagar på 1800-talet, men att det skulle kunna drabba hundratals på ett rätt begränsat område var nytt.

De ovan nämnda symtomen är jag själv mycket bekant med, eftersom jag varit sjuk i 27 år i en dylik sjukdom (se video här eller här). Jag har sedan 15 år varit van att tvätta händerna, akta mig för att gnugga mig i ögonen eller klia mig i mungipan om jag någon gång orkar åka någonstans, i taxi till läkare t.ex. Innan jag insåg hur nödvändig denna disciplin var, brukade jag oftast få någon infektion (ovanpå min grundsjukdom) och blev liggande i allt från tre–fyra dagar till ungefär lika många veckor. Så covid-19-rekommendationerna är för mig välbekanta. Det nya är att extra noga skydda sig för den luftburna smittan.

Symtomen hos långtidssjuka i post-covid-19 liknar alltså ofta symtomen hos ME/CFS-sjuka, men en skillnad som läkaren Mady Hornig, professor i epidemiologi, nämner i en video från AMA (American Medical Association: ”COVID-19 Update for October 15, 2020”) är att man hos covid-19-patienterna funnit lung- och hjärtförändringar efter lång tid (jfr tidigare nämnda JAMA-artikel). Man har t.o.m funnit sådana förändringar hos asymtomatiska covid-19-patienter, enligt Hornig. Läkaren Nina Muirhead nämner också en del skillnader i en kommentar i BMJ den 9 december.

Något annat man känner igen är att vissa debattörer nu åter misstänkliggör människor med de här symtomen. Så har det låtit i decennier. It’s all in the mind. Alla prover är OK, ingen sjukdom föreligger således. Problemet måste alltså vara psykiskt. En somatisering.

Invandrarkvinnor med tungt arbete i industrin ”gör en vinst av sjukskrivning genom att de får rätt att slippa arbeta”, som svenske psykiatriprofessorn Jan-Otto Ottosson sa om fibromyalgi i en intervju 1996 i tidskriften Colgate Tandhälsa. Och i somras var Hanne Kjöller (Dagens Nyheter 24 juli 2020) snabb att haka på de gamla tongångarna och kallade det kultursjukdom och jämförde de långtidssjuka i covid-19 med 1800-talets sjuka i kloros (bleksot):

I dag kommer hotet från virus och pandemier. Att människor verkligen blir sjuka och att ett betydande antal dör av covid-19 utesluter inte att det samtidigt kan röra sig om en ny uppseglande kultursjukdom. Vilka kroppsliga fenomen som verkligen är relaterade till virus och vilka som är internaliserade till hotbilden får tiden – precis som med bleksoten – utvisa. […] Att antalet sjukskrivna stigit under pandemin är inte det minsta konstigt. Men det jag ville veta var hur flödet mellan olika diagnosgrupper ser ut. Är ångest och utbrändhet på väg att ersättas av virusrelaterade diagnoskoder?

Aftonbladet skrev i juni om en grupp läkare, som i en sluten Facebookgrupp hånade långtidssjuka covid-patienter.

P1 morgon berättade den 19 nov om Gisela Rosenkvist vars tre barn varit sjuka i åtta månader (extrem trötthet, huvudvärk, neurologiska symtom, mag-/tarmproblem m.m.) och fått höra av vården att ”det sitter i själen”. Hon hade också råkat ut för att skolmyndigheterna gjort en s.k. orosanmälan för att barnen inte gick i skolan. Rosenkvist har startat en patientgrupp för detta och fått vetskap om 50 andra liknande fall (t.o.m. den 19 november).

Sjuka läkare förstår patienter bättre

En annan långtidssjuk är (eller var?) läkaren på Karolinska Institutet, Ebba Lindqvist, som i en artikel i Läkartidningen den 30 september skildrade sitt liv med symtom som hjärntrötthet, extrem trötthet, huvudvärk, ljuskänslighet, tinnitus och yrsel: ”Utkast till minnesord över en älskad hjärna”.

En grupp läkare som själva haft eller har covid-19 (vid artikelns publicering var de ca 70 personer) skrev i Läkartidningen i december: ”Covid-19 har sedan dess [sedan första svenska fallbeskrivningen i april] visat sig vara en systemsjukdom som gäckar professionen då det varierar stort i hur den presenterar sig kliniskt, både mellan individer och över tid.” Fyra av läkarna i ”Stödgruppen för läkare med covid-19” beskriver sedan hur deras egen sjukdom gestaltat sig.

Brittiska läkare berättar på British Medical Associations webbsida hur de drabbats av långtids-covid och hur det också fått vissa att förstå sina patienter bättre. Abbey Ordys, allmänläkare i Skottland säger:

I’m a doctor and I don’t think I really understood what fatigue was until I experienced it, a feeling of just being like your whole body is drowning in treacle, inside and out, and you can’t make your body or your mind function. I’m somebody who, with my job, is used to having a hundred thoughts and making a hundred decisions at any one moment, and I was finding it impossible even to watch Netflix or listen to music. I was just staring into space.

New York Times berättade 12 oktober om en 55-årig frisk, sportig kvinna som drabbades av covid-19 i våras och ännu efter sex månader har stora problem med orkeslöshet och helt nya hälsoproblem, såsom förstadium till diabetes, hjärtflimmer, högt blodtryck m.m.:

”I will feel better for about five days and able to walk a mile or more and do yoga, then I’m flattened again for another five days,” Ms. Londa told me. ”On-and-off like a switch, the same symptoms keep repeating – a feeling like cement is pushing on my chest, chills, cough, sore throat, dry mouth, tingling in my arm, an irregular heartbeat. I’m about to fall asleep, then suddenly start gasping for air like I’m drowning, and I have to get up and walk. It’s really, really depressing.”

Likheter med tidigare SARS-virussjukdom

Tidskriften Nature skrev i september att läkarna nu oroar sig för att pandemin kommer att leda till varaktiga funktionsnedsättningar och att man känner igen vissa kvarstående symtom från andra coronavirussjukdomar:

People with more severe infections might experience long-term damage not just in their lungs, but in their heart, immune system, brain and elsewhere. Evidence from previous coronavirus outbreaks, especially the severe acute respiratory syndrome (SARS) epidemic, suggests that these effects can last for years.

And although in some cases the most severe infections also cause the worst long-term impacts, even mild cases can have life-changing effects – notably a lingering malaise similar to chronic fatigue syndrome.


2003 talades det en hel del om hur kinesiska hälsovårdsmyndigheter mörkade fakta kring SARS-smittan. Detta diskuteras även idag när det gäller SARS-CoV-2-smittan, men främst i nyhetssammanhang. Men hur är det med den internationellt tillgängliga kinesiska forskningen – kan man lita på den? (Klippet från Dagens Nyheter 17 april 2003.)

Den första SARS-epidemin 2002–2004 ledde enligt en artikel hos BBC till förändrad fettmetabolism i 12 år! Tidskriften EMSWorld (som vänder sig till olika yrkeskategorier verksamma inom akutsjukvård) skrev i decembernumret om erfarenheter från den epidemin:

There were a little over 8,000 cases globally during the 2002–03 outbreak, 774 of which resulted in death. In one study Scheppke [Ken Scheppke, läkare i Florida / KET] reviewed, nearly 27% of a group of 369 survivors of SARS-CoV-1 developed chronic fatigue syndrome, and 40% still exhibited other symptoms years after infection. It’s critical to educate the public so people understand catching this virus isn’t a way to get it over with, because even if it doesn’t kill you, it may leave you disabled, potentially for months, if not years, says Scheppke.

Ken Scheppke tillägger: ”This pandemic could have echoes for decades if we let too many people get infected and end up with a large cohort of disabled people.”

Oliver O’Sullivan skriver i artikeln ”Long-term sequelae following previous coronavirus epidemics” i Clinical Medicine om hur överlevarna efter SARS och MERS ofta hade nedsatt funktionalitet (främst hjärt- och lungproblem samt utmattning) i ett år eller mer efter infektionen. Han menar att man bör förbereda sig på en liknande utveckling efter covid-19.

Vad man möjligen kan hoppas på är att detta coronavirus kommer att mildras med tiden. Det finns fyra coronavirus som vi råkat ut för tidigare, som numera orsakar runt 20–25 procent av alla förkylningar. Det är alltså exempel på coronavirus som blivit förhållandevis ofarliga med tiden men som kan ha varit dödliga från början (se artikel i New Scientist). I längden har virus ingen fördel av att deras ”värd” avlider. Virologen Rachel Roper säger i en artikel i The Scientist i juni 2020:

When a species is co-evolving with its pathogen . . . they tend to come to a detente, where the virus will be surviving in the population, and the population is surviving without that much illness,” she explains. “But when a virus jumps species, then you’ve got a real problem.”

Både i USA och i Europa öppnas nu mängder av kliniker för covid-19-konvalescenter som behöver förlängd vård. I Sverige finns för närvarande två (i Stockholm och Norrköping). ”För att spegla multisystemeffekterna vid covid-19 bör mottagningarna ha multidisciplinära team som, med tillgång till relevanta utredningsalternativ, kan göra individanpassade utredningar utifrån klinisk bedömning. Samtidigt får vi inte glömma bort dem som vårdas i hemmet, då organskador även ses hos gruppen hemmavårdade”, skriver ”Stödgruppen för läkare med covid-19” i den tidigare nämnda artikeln i Läkartidningen.

Vad beror långtids-covid på?

Varför får då vissa långtids-covid? Ingen vet förstås säkert. Inte ens grundsjukdomen covid-19 är ju helt klarlagd i sitt sätt att verka. Men det finns en del spekulationer om de utdragna symtomen. Det man först tänker på är väl att organskador uppkommit under den akuta sjukdomen och att dessa kanske är irreversibla eller av någon anledning mycket sakta läker ut. T.ex. skador på lungorna kan förstås även sedan viruset är borta förorsaka problem med andning och syresättning av blodet.


Rapport från British Society for Immunology från augusti 2020. Författarna skriver att långtidseffekterna tycks ha mer med immunförsvarets reaktion att göra än med viruset självt. Man refererar också till en studie (Mizumoto et al. i Eurosurveillance, 2020) som visade att 50 procent av hospitaliserade patienter hade kvardröjande symtom två månader efter utskrivning från sjukhus.

En annan tanke är att viruset finns kvar här och där i små ”kolonier” och orsakar specifika besvär där de finns, diarré om de finns i tarmen, neurologiska problem (som förlorad smak och lukt) om viruset lever kvar i nervsystemet. Ett överdrivet immunsvar kan kanske också dröja kvar sedan infektionen är borta och leda till autoimmuna problem. Vissa har fått diabetes som en följdsjukdom av covid-19. British Society for Immunology skrev följande i en rapport med titeln ”Long-term immunological health consequences of COVID-19” den 13 augusti 2020:

While COVID-19 was initially considered a respiratory syndrome, it is now clear that damaging fibrosis (scarring) and inflammation can be found in multiple organs including lung, heart, kidneys, liver, adrenal glands and gastrointestinal tract, although these phenomena vary widely between individuals. The extent of disease partly reflects the wide distribution of the cellular receptor for SARS-CoV-2, angiotensin-converting enzyme 2 (ACE-2), but also the indirect effects of inflammatory mediators. Other viral infections can trigger a range of autoimmune diseases, (e.g. Guillain-Barré syndrome), so follow-up studies for these and other conditions will be needed for COVID-19 patients. For the inflammatory effects, disproportionate activation of the complement system can lead to excessive coagulation in the blood and thrombotic complications, pulmonary embolism, cardiac injury and stroke.
In general, inflammation may worsen pre-existing conditions, but equally may cause them. Some secondary illnesses may persist for years, such as inflammation-induced cognitive decline, psychosis, mood disorder and fatigue.

Några forskare, Singh et al. i Cell Physiology, tror att SARS-Cov-2-viruset kan ta sig in i mitokondrierna och liksom ta över deras funktion (cellens energiomsättning m.m.), vilket innebär att både det medfödda och adaptiva immunförsvaret torde hämmas. I ”Role of mitochondria, oxidative stress and the response to antioxidants in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: a possible approach to SARS-CoV-2 ‘long-haulers’” skriver Wood et al. i Chronic diseases and translational medicine att det finns tecken som tyder på att mitokondriell dysfunktion medverkar till att sjukdomen utvecklas och att detta också kan vara skälet till det långvariga abnorma immunsvaret. Wood et al. diskuterar om koenzym Q10 eller dess analog MitoQ (mitoquinol mesylate) kan ha effekt.

Vissa tror att MCAS (mastcellsaktiveringssyndrom) kan ha med långtids-covid att göra, eftersom symtomen påminner om varandra och mastceller är inblandade i immunsvaret. Bl.a. utsöndras histamin, vilket kan ge många typer av allergiska symtom av den typ man ser hos långtidssjuka efter covid-19. Se t.ex. Afrin et al. i ”Covid-19 hyperinflammation and post-covid-19 illness may be rooted in mast cell activation syndrome” i International Journal of Infectious Diseases.

Teorierna är många, men innnan grundsjukdomen är ordentligt utredd lär knappast mekanismerna bakom långtids-covid heller kunna klarläggas. Vid den förra SARS-epidemin skrevs det en del om hur kineserna mörkade information och frågan är väl hur mycket som mörkas nu. Nyhetsförmedling om smittan i Kina är en sak, men även när det gäller den forskning kring covid-19 som kommer från Kina bör man nog förhålla sig kritisk. Det finns säkerligen mycket bra forskning där, frågan är hur mycket av den och i vilken form den släpps ut till omvärlden.

Slutligen: det intresse kring de mera kroniska konsekvenserna av covid-19 som nu uppstått är viktigt på flera sätt. Först och främst är det nödvändigt att se sjukdomen för vad den är. Mortaliteten berättar inte hela historien. Blir efterverkningarna utdragna under många år för en stor del av dem som drabbats av covid-19, så blir konsekvenserna för individer och samhälle stora.

En annan mera hoppfull aspekt är att många av dem som i åratal kämpat för att få bättre vård för kroniska sjukdomar, som t.ex. ME och CFS, kanske också kan få en bättre förståelse för problematiken. Det talas nu som nämnts t.ex. om multidisciplinära team för att studera de långvariga följderna av covid-19. Sådana team är något som många ME/CFS-sjuka önskat i decennier. Vi får hoppas att det kliniska engagemanget för den här kategorin patienter ökar. Skulle vi istället få en ny patientgrupp som samhället negligerar, vore det ju bara för sorgligt .

Noter:
1) ICNARC beräknade i april att av dem som fått intensivvård (690 av totalt 2 249 patienter) hade 50,1 procent (346) avlidit. En jämförelse med tre års (2017–2019) döda av viral lunginflammation (utan covid-19 således) visade att 22,4 procent dog då (av totalt 4 434 intensivvårdade patienter). Enligt Shovlin & Vizcaychip i British Medical Journal tycks de som dog i covid-19 ha varit friskare från början än de som dog i vanlig influensa.

ICNARC:s beräkning från november visade att siffran för döda sjunkit till 39,4 procent av de intensivvårdade under perioden fram till 3 augusti. Den hade ytterligare sjunkit under perioden fram till 26 november (till 26,5 procent). En missvisning med aprilvärdena torde vara att man då gav respiratorvård i mycket högre grad än senare, en påfrestning på mycket sjuka som kan ha bidragit starkt till dödligheten.

Tillägg 13 mars 2021: I SKR:s broschyr ”Skador vid vård av covid-19 patienter” hittade jag en svensk siffra på 24,6 procent (för första halvåret 2020) som nog är hyfsat jämförbar med de engelska uppgifterna:

”Totalt avled 15,2 procent av covid-19-patienterna. 13,5 procent av de patienter som under vårdtiden inte vårdats på IVA avled. Bland de patienter som intensivvårdats avled 24,6 procent. […] I covid-19 gruppen låg skadefrekvensen på 18,4 procent, vilket är nästan dubbelt så högt som för övriga patienter som granskats under samma period, där skadefrekvensen låg på 9,7 procent.” (Sid. 5.)

Vårdskador är generellt sett en häpnadsväckande stor andel av skador hos patienter och har de senaste åren legat på ungefär 8–10 procent. När det gäller covidpatienter är den alltså dubbelt så hög. Man har i denna statistik inte skilt på undvikbara och oundvikbara skador, vilket troligen kan göra en skillnad på tre–fyra procentenheter. [Tillbaka]

2) Under det senaste året har det förekommit många uppskattningar av hur stor dödligheten är i covid-19, något som givetvis växlar beroende på om man mäter som andel av antalet kända fall eller efter antalet inlagda på intensivvård (eller som andel av ett uppskattat antal smittade, inklusive ett mörkertal av otestade asymtomatiska personer). Man har ofta jämfört med dödligheten i säsongsinfluensa. I mars hade Anthony Fauci vid amerikanska National Institute of Allergy and Infectious Diseases uppskattat dödligheten till 10 gånger så stor som för säsongsinfluensan vid en hearing inför Representanthuset. När det gäller den franska studie i The Lancet Respiratory Medicine som uppskattade dödligheten bland intagna på sjukhus (inte bara intensivvård) till tre gånger högre än för säsongsinfluensa, så kan en felkälla vara att man inte vet hur många som avlider utanför sjukhus i respektive sjukdom, dvs. hur representativ för dödligheten i respektive sjukdom den grupp är som tas in på sjukhus. Även graden av influensavaccinering i den undersökta populationen kan förvrida resultatet. [Tillbaka]

Den svenska munskyddspolitiken

Någon sorts ändring skedde i regeringens och Folkhälsomyndighetens coronastrategi alldeles före jul. Frågan om munskydd är förstås det som sticker ut mest bland de åtgärder som aviserades den 18/12. Redan tidigt i våras hävdade Folkhälsomyndigheten att munskydd ”hjälper inte ett dugg”, och den hållningen har man hållit fast vid. Man har i stället menat att munskydd kan vara skadliga genom att folk tror sig säkra och då t.ex. struntar i att hålla avstånd.

Det har varit förvånande att Sverige valt en helt annan linje än de flesta andra länder i frågan om munskydd (ett riktigare ord är egentligen ansiktsmask). Och kanske konstigast av allt är att Folkhälsomyndigheten (FHM) inte tycks ha läst sin egen litteraturlista om munskyddsstudier. På myndighetens webbsida har sedan i augusti funnits en lista över 37 studier som gäller munskydd, i november uppdaterad till 52 studier. Av dessa är de allra flesta positiva till munskyddsanvändning. Nu är det ju aldrig kvantitet som avgör vetenskapliga frågor utan kvaliteten på studierna, och man kan lätt konstatera att i stort sett den enda studie som inte ser någon effekt av munskydd är en dansk studie som blivit ganska omdiskuterad och faktiskt ifrågasatt av författarna själva. Mer om den nedan.

”Folkhälsomyndigheten övervakar dagligen all ny granskad litteratur”, står det på sidan med litteraturlistan, men man undrar ju hur mycket man egentligen har läst på myndigheten. Forskargruppen ”Vetenskapsforum covid-19” kollade litteraturlistan och redovisade i en PDF vad de 52 studierna kommit fram till.


Folkhälsomyndighetens litteraturlista upprättades i augusti 2020. I november utökades listan och omfattar när detta skrivs 52 artiklar.

Det kanske mest bisarra har varit att vissa styrande inom vården i våras inte ens lät personalen använda munskydd. Det fanns t.ex. ett fall där en vårdanställd hotades med sparken för arbetsvägran (!) om hon använde munskydd (rapporterat i tidningen Arbetarskydd 28 april 2020).

Skyddsutrustning fanns inte i tillräcklig utsträckning, bl.a. för att man nyligen hade låtit förstöra beredskapslager med masker, där bäst före-datum passerats. Skyddskraven sänktes t.o.m. i slutet av mars. Många misstänkte att de nya råden berodde på att utrustningen inte fanns till hands, så därför anpassade man råden efter det, så att det skulle verka genomtänkt. I Expressen intervjuades sjuksköterskan Mia Lehtonen den 28 mars:

– Om det är så att det skulle finnas helt obegränsat med skyddsutrustning – att det finns långärmade skyddsrockar, massor munskydd och visir, och vi vet att det inte kommer ta slut – då skulle inte den här diskussionen om ändrade riktlinjer kommit upp överhuvudtaget, säger sjuksköterskan Mia Lehtonen till radion.

Den 7 april hade Johanna Sandwall från Socialstyrelsen uttalat sig om de utgångna och kasserade maskerna att det var helt otänkbart att man skulle godkänna att vårdpersonal skulle använda dessa halvdana masker och skyddskläder. Det skulle bara invagga personalen i en falsk säkerhet som skulle vara farlig. Hellre då inget skydd alls, menade hon uppenbarligen. Detta samtidigt som vårdpersonal berättade om att de själva klippte till och sydde både munskydd och skyddsrockar.

Hemtjänstpersonal behövde inte heller ha ansiktsmask. Det hade kommit rapporter om att s.k. brukare kunde ha kontakt med kanske 10–12 olika personer under 14 dagar. Den 2 april svarade Anders Tegnell vid en pressträff på frågan om inte hemtjänstpersonal kan bli smittspridare: ”Jag är inte riktigt säker på hur man tror att den smittspridningen ska gå till i det fallet.” Häromdagen (7 december) kom Coronakommissionens delbetänkande (SOU 2020:80), och där får denna syn skarp kritik. Inte minst därför att man vid denna tid också höll fast vid att symtomfria personer inte kunde smitta (delbetänkandet s. 188):

I enkäterna från Smittskydd i de tre regionerna efterfrågades vilka skäl den som besvarat enkäten trodde kunde finnas till att smitta kom in på boendet. Orsaker som angavs var att den kommit in via symtomfri personal och besökande anhöriga (innan besöksstoppet infördes), boende som varit i slutenvård och inte provtagits vid utskrivning, nyinflyttade boende samt via boende som rört sig ute. En del uppgav att det var oklart hur det hade gått till.
Även om kunskap fanns hos forskare att även personer utan symtom kunde föra in smittan var det ingen information som kommunicerades av Folkhälsomyndigheten, och den var inte etablerad i äldreomsorgen i landet.


Anders Tegnell vid pressträffen 2 april 2020 om hemtjänstpersonal som smittspridare: ”Jag är inte riktigt säker på hur man tror att den smittspridningen ska gå till i det fallet.”

Bland de främsta motargumenten har hela tiden varit att det är krångligt att använda ansiktsmask och att allmänheten inte kan klara av detta. Även WHO hade ett liknande synsätt till en början men ändrade den 5 juni sina rekommendationer något. Man menade då att ansiktsmask bör bäras i offentliga miljöer, där det är svårt att hålla avstånd. Ungefär vad FHM kommit fram till nu, sex månader senare.

Argumentet att det skulle vara så svårt att använda munskydd skulle egentligen också kunna anföras mot handtvätt: 1) Det invaggar folk i en falsk trygghet att man kan leva som vanligt. 2) Det kräver kunskaper för att åtgärden ska utföras på rätt sätt.

Hur många kan egentligen tvätta händerna på ett effektivt sätt? Många tvättar bara ena sidan av händerna, inte tillräckligt långt upp på underarmarna, man löddrar inte tillräckligt, man glömmer tummarna, har på sig ringar och sköljer inte tillräckligt länge och med tillräckligt tryck.

Det gäller också att veta när och i vilka situationer man ska tvätta sig och när en tvättning man just gjort kan råka omintetgöras. Många går in på en toalett och tvättar sig och går sedan ut och tar då i samma dörrhandtag för att stänga toalettdörren som de tog i när de öppnade med otvättad hand.

Man kan förstås diskutera vilken smitta som är värst, kontaktsmitta via föremål eller personer, eller den luftburna smittan. Överallt där det finns risk bör man förstås försöka minimera den, så att summan av den exponering man kan utsättas för blir så låg som möjligt. Ju färre viruspartiklar man får i sig (virusdos eller på engelska viral load), desto större chans att immunförsvaret kan klara av att bekämpa viruset eller att sjukdomsförloppet blir relativt lindrigt. Tillhör man en riskgrupp bör man givetvis vara ännu mera försiktig.

Man har länge misstänkt att covid-19 inte bara smittar via droppsmitta, som ganska snabbt skingras i luften, utan även med aerosoler, dvs. med mikroskopiska droppar som kan hålla sig svävande i ett rum i kanske en halvtimme eller mer och spridas betydligt längre än 2–3 meter, som ibland anges som säkerhetsavstånd inomhus. I november 2020 skrev Erik Salaneck et al. i artikeln ”Long-distance airborne dispersal of SARS-CoV-2 in COVID-19 wards” att man på Akademiska sjukhuset i Uppsala funnit RNA från coronaviruset på sjukhusets vind och i ventilationssystemet.

Många som kritiserat den officiella linjen har menat att man åtminstone borde rekommendera folk att bära mask i trånga utrymmen, t.ex. på allmänna transportmedel, i affärer och på storstadsgator med hög grad av trängsel. Däremot kanske inte på andra platser, t.ex. i mera glest befolkade parker och mindre gator etc.

Man kan knappast kräva att människor ska ha munskydd på sig hela tiden och överallt, det är inte nödvändigt. Dessutom är det förstås påfrestande att ha munskydd på sig länge, särskilt om man kanske redan har någon form av andningsbesvär, så användningen bör begränsas till platser där man inte kan hålla ordentlig distans.

Ett motargument har varit att det inte ger ett hundraprocentigt skydd. Men vad är hundraprocentigt? – knappast handtvätt och någon meters avstånd. (För övrigt ger inte heller vacciner något hundraprocentigt skydd.) Ett partiellt skydd med hjälp av munskydd är dock bättre än inget, menade t.ex. amerikanska CDC långt innan WHO ändrade sin policy. (Det har t.o.m. funnits ett något udda argument för ett partiellt skydd, nämligen att det skulle kunna fungera som en sorts vaccination, när man trots munskyddet får i sig en mycket liten mängd viruspartiklar, se artikel i New England Journal of Medicine.)

Runt 18–19 november skrevs det mycket om en dansk studie, Bundgaard & Iversen et al., ”Effectiveness of Adding a Mask Recommendation to Other Public Health Measures”, som visade att användning av munskydd knappt hade någon effekt alls. Det talades om studien som högkvalitativ och omfattande, men den har många brister. Förra statsepidemiologen Annika Linde menade att studien genomförts på våren, när smittläget redan förbättrats och att man inte tog hänsyn till att alla (smittade och osmittade) ska bära munskydd. Författarna skrev själva följande om studiens problem under rubriken Limitations:

Inconclusive results, missing data, variable adherence, patient-reported findings on home tests, no blinding, and no assessment of whether masks could decrease disease transmission from mask wearers to others.

Så sent som efter presskonferensen den 16 november menade Anders Tegnell i radions Studio Ett att ansiktsmask inte behövs, för att smittan i huvudsak inte sprids på bussar och tåg utan i hemmet osv. Varför inskärpte man då samma dag att medborgarna inte ska gå på bibliotek etc. utan hålla sig hemma? Den 23 juli hade Tegnell sagt att vi är ju så bra på att hålla avstånd i Sverige på tåg och andra kollektiva färdmedel, så något ytterligare skydd där skulle inte behövas. Men bara någon dag före hade både SL och SJ meddelat att det inte fungerade och att de inte kunde tvinga folk som trängdes att hålla avstånd.

På höstkanten var det många journalister som inför den åter ökande smittan undrade om det verkligen inte var dags att rekommendera mask. Svaret från statsminister Löfven var då att det ju ”inte är förbjudet” att ha mask, och Tegnell medgav att det kanske kan vara bra i vissa trånga utrymmen. Men någon rekommendation blev det som bekant inte. Och så länge en stark rekommendation eller obligatorium inte finns, kommer de få som ändå väljer att bära mask att utmärka sig och bli utsatta för påhopp från dem som menar att masker är dumheter.


Bilder som denna har spridits på nätet. Den illustrerar tydligt hur skyddsgraden skiftar mellan ingen mask, en mask och när både smittade och osmittade bär mask. De angivna procentsiffrorna för skyddsgraden stämmer dock knappast. Och så snart man går ut behövs nog inte mask, bara där tillräckligt avstånd till andra inte kan upprätthållas.

Utbildningsminister Anna Ekström har sedan i juli sett kollektivtrafiken som en plats där smitta sprids, till skillnad från Anders Tegnell. Vid en pressträff i juli meddelades att distansundervisning skulle underlättas för att ”begränsa smittspridningen i landet” och ”undvika trängsel i kollektivtrafiken”. 18 november sade Ekström vid en pressträff: ”Hittills har gymnasieskolorna haft möjlighet att införa fjärr- och distansundervisning för att undvika trängsel i kollektivtrafiken. Men nu utökar vi den möjligheten, och vi utökar den så att man kan använda den för att minska trängsel i lokalerna.”

19 november kom så Kungl. Vetenskapsakademiens rapport om bl.a. ansiktsmasker. I pressmeddelandet stod:

Slutsatsen av expertgruppens första delrapport är att god ventilation med luftutbyte och användning av munskydd är viktiga åtgärder för att minska smittspridningen i inomhusmiljöer. Detta gäller även för kollektivtrafiken. Användningen av munskydd är särskilt viktig inom all sjuk- och äldrevård.

Förra statsepidemiologen Annika Linde sade i Studio Ett (torsdag 19 november) att FHM inte förstått att man inte kan förlita sig på att SL och liknande företag löser detta. Resande som väntat med att gå på alltför fulla bussar tröttnar till sist på att vänta och kliver på en buss med för många människor i. Då måste man ha munskydd.

Så kom då beslutet. En månad ska det gälla från den 7 januari. På FHM:s nyhetssida från 18 december står inte detta med munskydden precis först. Mest handlar det om mellandagsrea, gym, badhus, skolor och restauranger (som nu inte ska servera sällskap med fler än fyra personer vid samma bord).

”När det gäller munskydd så kan de, enligt Folkhälsomyndighetens och WHO:s uppfattning, komma ifråga i miljöer där trängsel inte kan undvikas”, står det långt ned på sidan. Här låter det alltså som om WHO och FHM har samma linje. Kanske nu, men knappast för sex månader sedan när WHO ändrade sig.

Redan samma dag som presskonferensen hölls, gjorde Anders Tegnell som han brukar, tonade ned saken. I SvT:s Aktuellt sade han att den nya linjen om munskydd på bussar och tåg inte har ändrat Folkhälsomyndighetens uppfattning att smittan inte sprids särskilt mycket i kollektivtrafiken:

Det är fortfarande så. Alla studier i världen pekar på att det inte är en stor del av smittan som är i kollektivtrafiken. Men vi befinner oss i ett allvarligt läge och då behöver vi alla små bitar som kan föras till.

På sätt och vis har Tegnell rätt. Denna rekommendation är inte särskilt mycket starkare än vad den varit förut. Snarare är det andra som lagt in mer i den än vad som kanske finns där. T.ex. på presskonferensen, där detta presenterades och sedan hur medierna rapporterat om saken.

Något direkt paradigmskifte är det nog inte, vilket Stefan Löfven underströk i raljerande ton i SvT:s Morgonstudion 22 december, i en intervju med Mats Knutsson: ”Jag kan förstå kittlingen i att fråga har strategin bytts, nej i grunden är det exakt samma strategi.”

I samma intervju säger Löfven att FHM hela tiden sagt att munskydd kan tjäna som komplement till andra åtgärder. Men det stämmer inte. Man har varnat för att det kan vara farligt, folk kommer att röra vid ansiktet mera och man kommer att glömma bort att hålla avstånd osv. Det var först på höstkanten som Tegnell erkände att munskydd kanske kunde vara bra i vissa trånga utrymmen. Innan dess var det snarast riskabelt att bära munskydd.

Varför nu vänta till den 7 januari kan man fråga sig. Kanske handlar det om logistik. Hur ska munskydd distribueras? Ska busschaufförer kunna dela ut sådana till passagerare som inte har några? Tiden fram till den 7 borde användas till att upplysa om hur man använder skydden och vilka som passar i vilka situationer. Med eller utan ventil, treskikts eller kirurgmask osv.

Epidemiologer har sagt att det mest effektiva vore att helt stänga ned Sverige i fyra veckor och att alla då har munskydd. Det är förstås inte möjligt. Men för att munskyddsanvändningen ska få någon betydelse, bör den vara mer än en rekommendation. Och så många som möjligt bör ha dem under samma tidsperiod, inte lite då och då. Man bör ha dem i offentliga miljöer, där folk tvingas vara nära varandra, särskilt inomhus. Men de behövs knappast där det är glest med folk.

Kritikerna har givetvis rätt i att så småningom ställs vi inför smittan hur vi än gör. Någon gång måste vi ju ta av munskydden, och nedstängda offentliga lokaler måste öppnas. Det rådrum vi skulle få av en starkt tillbakahållen pandemi borde användas till att utveckla så bra terapier som möjligt med bl.a. antivirala medel. Om man lyckas göra ett vaccin som är både effektivt och utan biverkningar, eller i varje fall utan allvarligare biverkningar, så vore det förstås bra – och sensationellt, eftersom man hittills inte lyckats trots försök att skapa vacciner mot flera olika coronavirus i 20 år, både för djur och människor. Det återstår att se hur de vacciner som nu ska börja användas kommer att fungera.

Man kan också hoppas på att de mutationer som sker kommer att göra viruset mindre farligt. Den nya stammen (eller varianten) som hittats i England lär vara mer smittsam, men inte nödvändigtvis farligare. Men farligare genom att flera smittas. Kommer denna virusvariant till Sverige, och det är väl högst troligt, så är det ännu ett argument för munskydd.

Trump, malariamedicin och covid-19

(Efter artikeln följer ett längre tillägg publicerat 30 september 2020.)

Det har nyligen sagts att president Donald Trump har fått för sig att man kan använda en malariamedicin mot det nya coronaviruset och att detta har lett till att en person dött. Idén att använda malariamedicinen i detta sammanhang är dock inget Trump har hittat på.

President Trump nämnde malariamedicinen vid en presskonferens den 19 mars. Medicinen ifråga är chloroquine, i Sverige kallad klorokin eller klorokinfosfat (hydroxiklorokin är en variant som har något färre allvarliga biverkningar). Medlet har använts i bortåt 70 år, främst som behandling mot malaria men även för rematoid artrit. Det anses väl beprövat i dessa sammanhang, även om man inte är helt klar över mekanismerna bakom dess effekter. RA-terapi nämns t.ex. i Jan Rollofs lärobok ”Immunförsvaret: funktion och terapimöjligheter” från 1995 och han menar att medlet nog verkar på flera olika sätt:

Modern forskning har dock visat att klorokin och liknande medel påverkar flera olika cellulära processer, vilket troligen är avgörande för deras kliniska effekt.

Att klorokin skulle kunna användas mot ett coronavirus som SARS var man inne på redan vid det tidiga 2000-talet, se t.ex. artiklarna ”Effects of chloroquine on viral infections: an old drug against today’s diseases” (2003) och ”Chloroquine is a potent inhibitor of SARS coronavirus infection and spread” (2005). (Artikeln från 2005 tar också upp att ammoniumklorid, dvs. salmiak, kan hämma ett proteasenzym som SARS-viruset behöver för att föröka sig när det väl kommit in i en mänsklig cell. Se även denna artikel från 2020.)

Svenska läkare har också nyligen framhållit klorokin som tänkbart läkemedel mot covid-19. Se t.ex Thomas Hedner och Olle Isaksson i Göteborgs-Posten den 6 mars 2020 (ca två veckor före Trump således):

Av stort intresse är att Klorokin, ett äldre läkemedel mot malaria, visat sig begränsa utvecklingen av andningssvårigheter hos smittade patienter. Det kan bli en möjlig väg för att hindra överbelastning av vårdresurser. Klorokin förefaller intressant nog även ha vissa antivirala effekter.
Kinesiska forskare har gjort en genomgång av möjliga läkemedel för prevention av de allvarliga medicinska komplikationer som kan uppstå till följd av COVID-19 och Klorokin är ett av dem. Klorokin är ett av de läkemedel, som WHO anger på sin lista för ”essential drugs”.

I Sydkorea rekommenderade man redan runt den 13 februari klorokin eller hydroxiklorokin till vissa covid-19-patienter (fem veckor före Trumps uttalande), enligt Korea Biomedical Review.

Även Glans et al i Läkartidningen 13-14/2020, nämner klorokin och hänvisar till lovande resultat efter försök med 100 patienter jämfört med en kontrollgrupp, som redovisas helt kort, och tyvärr mycket ofullständigt, i den kinesiska rapporten Gao et al,. ”Breakthrough: Chloroquine phosphate has shown apparent efficacy in treatment of COVID-19 associated pneumonia in clinical studies”, BioScience Trends. 2020; 14(1).

Glans et al. skriver – något överraskande – att medlet redan används i svensk vård av covid-19-patienter: ”I dag används klorokinfosfat hos flertalet svenska patienter som uppvisar måttlig eller svårare sjukdomsbild.” Detta föranledde Läkemedelsverket att uppmana sjukvården ”att bara använda klorokin och hydroxiklorin som behandling vid covid-19 inom ramen för kliniska studier.” Se ”Läkemedelsverket vill se begränsad användning av malarialäkemedel”, Läkartidningen 3 april 2020.

Jag hittar sedan bekräftelse på att klorokin använts på flera svenska sjukhus i mars. SvT skrev så här den 21 mars:

Nu har klorokinfosfat satts in för att bekämpa coronaviruset hos patienter på både Södersjukhuset i Stockholm och Karolinska sjukhuset i Huddinge, där många svårt coronasjuka vårdas. I Huddinge har läkemedlet använts under en tid, medan Södersjukhuset började sina försök under fredagen. Läkemedlet används redan på flera håll i Europa.

Carl-Johan Spak på läkemedelsföretaget Recipharm varnar dock:

– Det är viktigt att understryka att det här kan vara en fantastisk möjlighet, men det måste hanteras på rätt sätt. Det är ingen egenvård det handlar om utan läkare ska ge det till rätt patienter.

Det förefaller stämma. Det finns en del rapporter om att patienter som fått medlet sent blivit sämre. Ska man använda det, så bör det troligen ske på ett tidigt stadium.

I en anslutande artikel skriver SvT också: ”Det aktiva ämnet klorokin i malariamedicin verkar ha en särskilt god effekt i behandling av covid-19-patienter.”

I USA gav FDA (det amerikanska läkemedelsverket) dock specialtillstånd så att medlet kan användas även utanför kliniska studier för vuxna patienter som väger 50 kg eller mer. Något liknande borde kunna gälla i Sverige enligt Helsingforsdeklarationen, som möjliggör för läkare att ”med informerat samtycke från patienten” använda relativt oprövade terapier för att kunna mildra lidande eller rädda liv.

Klorokin har en hel del biverkningar och kan påverka hjärtfunktioner, näthinnan m.m. Den person som dog i USA hade inte tagit humanläkemedlet klorokin och framför allt inte under läkarinseende. Han hade köpt ett medel för rengöring av akvarier som innehöll klorokin.

Att medlet inte kan användas utan stor försiktighet förstår man, eftersom det i en viss typ av inte helt rumsrena handböcker framhålls som ett bra alternativ för personer som vill begå självmord. En bok om just detta finns att köpa på Amazon bl.a. och den föreslår klorokin (liksom för övrigt även paracetamol, som ju annars brukar anses som tämligen harmlöst – vilket det absolut inte är i större doser). Se vidare Personne et al., ”Allvarliga skador
vid överdos av klorokin: Skriv ut minsta möjliga förpackning och informera om riskerna
”, Läkartidningen nr 46/1999.

Mekanismerna bakom klorokin, när det gäller covid-19-terapi, tros vara att medlet fungerar som en s.k. zinkjonofor, dvs. en substans som underlättar införsel av mineralet zink genom cellmembran in i celler. Zink har visat sig verksamt mot de inflammationer i lungorna som uppstår i samband med covid-19. Detta innebär att klorokinbehandling bör ske tillsammans med tillförsel av zink. Xue et al. (Chloroquine Is a Zinc Ionophore, PLOS One 9(10), 2014 ) visade hur klorokin avsevärt ökade upptaget av zink i cancerceller. I SvT-artikeln från 26 mars nämner även läkaren Johan Brun vid Läkemedelsindustriföreningen klorokins betydelse för zinktillförseln i cellen.

Mycket tyder också på att klorokin i sig självt har mera direkt antivirala effekter, vilket Glans et al. nämner i sin artikel. Bl.a. tycks det hänga samman med att klorokin höjer pH-värdet i cellkärnan och andra s.k. organeller inne i cellen (de blir alltså mera basiska) och detta påverkar i sin tur tidiga stadier i virusets förökning. Se t.ex. Devaux et al., ”New insights on the antiviral effects of chloroquine against coronavirus: what to expect for COVID-19?” International Journal of Antimicrobial Agents, 31 mars 2020, samt tidigare nämnda Savarino et al., ”Effects of chloroquine on viral infections: an old drug against today’s diseases”, The Lancet Infectious Diseases Vol 3 November 2003.

Zinks inverkan på coronavisuset SARS och ett annat RNA-virus och dess beroende av en jonofor framgår i denna artikel av Velthuis et al., ”Zn2+ Inhibits Coronavirus and Arterivirus RNA Polymerase Activity In Vitro and Zinc Ionophores Block the Replication of These Viruses in Cell Culture”, PLoS Pathogens 6(11), 2010.

När detta skrivs sätts just fem studier igång i USA om klorokin och covid-19, 42 i hela världen (enligt databasen på clinicaltrials.gov). Någon studie om detta i Sverige tycks inte vara på gång, i varje fall ingen som registrerats i den amerikanska databasen.

Det finns en annan zinkjonofor, som kanske också är tänkbar i detta sammanhang. En s.k. bioflavonoid som heter quercetin (finns bl.a. naturligt i rödlök och tomater). Den används ofta mot allergiska besvär men öppnar också upp vägarna för zink in i cellerna. Även epigallokatechingallat (som bl.a. finns i grönt te) tycks ha denna funktion, se: Dabbagh-Bazarbachi et al., ”Zinc Ionophore Activity of Quercetin and Epigallocatechin-Gallate” Journal of Agricultural Food Chemistry August 13, 2014. I denna artikel nämns också antisvampmedlet kliokinol som varande zinkjonofor. Och även detta medel har några enstaka förespråkare när det gäller covid-19.

Den stora frågan just nu är om man ska vänta på ett vaccin eller satsa på olika typer av antivirala terapier. Ett vaccin kan dröja, det finns ju ännu inget vaccin för något av de coronavirus man känner till. Några finns för veterinärt bruk men inget för infektioner hos människan. Får man fram ett vaccin, så bör det testas noga, vilket ju inte alltid har varit fallet. Minns pandemrix och de biverkningar som uppstod i form av narkolepsi. Sedan blir förstås också frågan hur effektivt ett vaccin kan tänkas bli. Vacciner mot vanliga influensavirus är kända för att inte ha särskilt god skyddseffekt (runt 50 procent oftast).

Man håller just nu på att utvärdera rätt många kända mediciner för eventuell behandling av covid-19, t.ex. favipiravir (används i Japan mot influensa), ciklesonid (ett astmapreparat för inhalation), HIV-medicinen kaletra samt remdesivir (antiviral ebolamedicin).

Tillägg, 30 september 2020

Sedan jag skrev ovanstående text har det hänt en hel del i denna fråga. Det förefaller ibland nästan som om klorokin har kommit i centrum av debatten om hur covid-19 ska hanteras (frågan om asymtomatisk smitta är förstås också en stor stridsfråga, liksom huruvida munskydd skyddar eller snarare är en fara).

Som nämnts ovan skrev SvT 21 mars om klorokin som ett lovande nytt botemedel, och 21 maj skrev DN att det  ”finns inga studier som visar att läkemedlet har någon effekt på sjukdomen – däremot kan ett långvarigt intag vara direkt farligt.”

Många menar att detta avspeglar en strid mellan vaccintillverkarna, som ser en enorm marknad öppna sig, där hela världens friska människor är en kommande marknad, och dem som förespråkar klorokin och andra antivirala medel, som finner avsättning främst bland sjuka.

Det må vara hur som helst med den saken, klart är att några mycket märkliga turer i frågan har skett under de senaste månaderna. Det är då främst fyra studier som sticker ut: Recovery, Solidarity, Mehra & Desai et al. (The Lancet) samt Arshad et al. (Fordstudien).

Först Recovery och Solidarity-studierna. Recovery är en Oxfordbaserad brittisk studie med huvudförfattare Peter Horby och Martin Landray. Man skulle studera effekterna på hospitaliserade patienter med allvarlig covid-19-infektion. De medel som studerades var Lopinavir och Ritonavir (HIV-medicin), dexametason (en kortikosteroid), hydroxiklorokin, azithromycin (antibiotikum ofta använt mot bakteriell lunginflammation), tocilizumab (immunförsvarshämmande), plasma från patienter med genomgången covid-19 (dessutom en ”kontrollgrupp” som inte fick något av detta utan ”the usual standard of care” (vad nu det innebär).

Solidarity leds av WHO och omfattade 1 juli 2020 21 länder (av potentiellt 100 länder som anmält sitt intresse) med sammanlagt 5 500 patienter. Solidarity skulle undersöka följande mediciner: Remdesivir (antiviralt medel), hydroxiklorokin, Lopinavir + Ritonavir, Lopinavir + Ritonavir + Interferon beta-1a (en cytokin, dvs. ett signalämne i immunförsvaret som bl.a. använts för att bromsa utvecklingen av multipel skleros).

Vad gäller doseringen i den s.k. arm som undersöker hydroxiklorokin, så säger WHO i en rapport (sid. 3) från april att ”The Chloroquine or Hydroxychloroquine schedule selected for the trial includes two oral loading doses (250 mg per tablet CQ or 200mg per tablet HCQ), then oral twice-daily maintenance doses for ten days.” Inledningsvis alltså första dygnet 400 mg hydroxiklorokin, vilket är en rätt normal dos, när medlet används mot malaria eller rematoid artrit. Men det tycks inte vara den dos man sedan använt i Solidarity-studien.

Söker man på clinicaltrials.gov och tittar på den kanadensiska grenen av Solidarity-studien, så visar det sig att man där använder 2 x 800 mg (= 1,6 g) hydroxiklorokin första dagen. 1,6 g kan mycket väl vara en dödlig dos. I en rapport från WHO 1979 citeras uppgifter från 1958: ”… it would appear from the reports of Ollivier et al. (1958) and Bellevaux & Vanderick (1958) that a single dose of 1.5 to 2.0 g of chloroquine base may be fatal.” (Weniger, ”Review of side effects and toxicity of chloroquine”, WHO, 1979, sid. 5.)

”Chloroquine base” syftar på det effektiva innehållet av klorokin i de olika salter som tabletterna består av. 250 mg klorokindifosfat och 200 mg hydroxiklorokinsulfat motsvarar båda 155 mg ”base” (enligt White et al. ”COVID-19 prevention and treatment: a critical analysis of chloroquine and hydroxychloroquine clinical pharmacology”, PLOS Medicine, under publicering 2020). Samma författare skriver också att av de kliniska studier av medlet som pågick (49 när artikeln skrevs) var det bara sex som skilde på tabletternas saltinnehåll och basinnehåll (sid. 12).

I Indien reagerade man på de höga doser som används i WHO:s Solidarity-studie internationellt. Indierna hade kliniskt använt 2 x 400 mg första dygnet. Indian Council of Medical Research skrev till WHO (Indian Express 29 maj 2020) och undrade varför man använde fyra gånger så höga doser (räknat på hela behandlingstiden). Jag vet dock inte vad de fick för svar.

15 juni drog FDA in sin Emergency Use Authorization, som jag nämnde ovan i den ursprungliga bloggtexten. 17 juni 2020, meddelade WHO (enligt denna sida och 4 juli enligt denna) att ”the hydroxychloroquine (HCQ) arm of the Solidarity Trial to find an effective COVID-19 treatment was being stopped” (eventuellt pga. av studierna i The Lancet och NEJM som jag strax återkommer till).

När detta skrivs tycks inte de prelimära resultaten från Solidarity-studien ha publicerats än, så hur det gick för patienterna som fick högdos hydroxiklorokin vet jag inte.

[Tillägg, december 2020: Solidarity-studien publicerade sin preliminära rapport 15 oktober och 2 december kom den slutliga publiceringen i New England Journal of Medicine, Pan et al., ”Repurposed Antiviral Drugs for Covid-19: Interim WHO Solidarity Trial Results” (tillgänglig här som pdf eller här som arkiverad webbsida), där det kanske mest förvånande är att remdesivir, som av många (t.ex. Anthony Fauci) framhållits som det troligen mest effektiva antivirala medlet, här inte visar sig ha någon effekt på dödligheten i Covid-19: ”Death occurred in 301 of 2743 patients receiving remdesivir and in 303 of 2708 receiving its control …”

När det gäller hydroxiklorokin, vars studiegren avbröts av WHO i juni, avled 104 av 947 patienter som fick behandlingen (11 procent) jämfört med 84 av 906 i kontrollgruppen (9 procent). Doserna de fick var som framgått ovan ovanligt höga.

Behandling med de andra medlen gav inga strålande resultat heller: 148 av 1399 patienter som fick lopinavir avled, jämfört med 146 av 1372 i kontrollgruppen; 243 av 2050 patienter som fick interferon avled, jämfört med 216 av 2050 i kontrollgruppen.

Hydroxiklorokin-grenen av studien avbröts, som sagts ovan, och detta nämns i den slutliga artikeln så: ”The hydroxychloroquine, lopinavir, and interferon regimens were discontinued for futility …”. Man skriver även att man ändrade analyserna av dessa medel ”after outside evidence of the futility of hydroxychloroquine and lopinavir became available”. Man undrar om det var studierna i Lancet och NEJM av Mehra & Desai et al. som spelade in här.

Man beskriver också hur kontrollgrupperna delvis kom att överlappa varandra, men man menar att detta inte hade någon betydelse:

The controls for a drug were patients assigned to the standard of care at a time and place in which that drug was locally available (except that when interferon was being given only with lopinavir, its controls were patients given only lopinavir). Assignment to the standard of care at a hospital in which more than one trial drug was available would put that patient into the control group for each of those drugs. Hence, there was partial overlap among the four control groups. Each comparison between a trial drug and its control, however, was evenly randomized (in a 1:1 ratio) and unbiased, because both groups were affected equally by differences between countries or hospitals and by time trends in patient characteristics or the standard of care.

När det gäller den höga doseringen av hydroxiklorokin, som ju kritiserats starkt, skriver man i artikeln att ”the hydroxychloroquine dose was based on that for amoebic liver abscess rather than the lower dose for malaria.” Man hänvisar då till en artikel om dosering (som jag nämnt ovan), White, ”COVID-19 prevention and treatment”, men där anges knappast så höga doser initialt, som Solidarity-studien använde utan bara högre doser totalt sett under betydligt flera dagar än för malariabehandling:

The treatment of malaria required a short course regimen (usual total dose 25mg base/kg – up to 50mg/kg) over 2 or 3 days whereas higher total doses (10mg base/kg daily for two days followed by 5mg base/kg daily for 2-3 weeks) were used for hepatic amoebiasis.

Så här står det om vilka patienter som fick respiratorvård:

Ventilation was initiated after randomization in 295 patients receiving remdesivir and in 284 receiving its control, in 75 patients receiving hydroxychloroquine and in 66 receiving its control, in 126 patients receiving lopinavir and in 121 receiving its control, and in 209 patients receiving interferon and in 210 receiving its control.

Jag hoppas att detta betyder att de patienter som bedömdes behöva respiratorvård fick det efter att de slumpmässigt tilldelats behandling med något av de tre medlen. Om det var slumpmässigt vilka som fick respiratorvård, så låter det ju högst oetiskt.

Jag kan bara till sist nämna en artikel av Biegel et al., ”Remdesivir for the Treatment of Covid-19: Final Report” i NEJM, tidig publicering på webben i maj och slutligt 5 november. Här ser man däremot en god effekt av medlet: ”remdesivir was superior to placebo in shortening the time to recovery in adults who were hospitalized with Covid-19 and had evidence of lower respiratory tract infection.” Artikeln fick en del kritik här.

Nämnas kan också att studien Biegel et al. är ”primarily funded by the NIAID”, dvs. National Institute of Allergy and Infectious Diseases, där Anthony Fauci har en ledande befattning. Fauci rekommenderade tidigt remdesivir och i organisationen finns flera personer som mottar stöd från företaget Gilead, som tillverkar medlet. Om Fauci själv mottagit sådant stöd är dock oklart. / Slut på tillägget.]

När det gäller Recovery-studien finner man att 418 patienter av 1 561 som fått hydroxiklorokin (i högdos) hade avlidit inom 28 dagar, medan 788 patienter av 3 155 som fått ”usual care” avlidit inom 28 dagar. Det innebär att 26,8 procent av dem som fått högdos hydroxiklorokin avled inom 28 dagar, medan 25,0 procent av dem som fick ”usual care” avlidit under de 28 dagarna. Studiens författare skriver under ”Conclusions” i abstract:

In patients hospitalized with COVID-19, hydroxychloroquine was not associated with reductions in 28-day mortality but was associated with an increased length of hospital stay and increased risk of progressing to invasive mechanical ventilation or death.

Detta anses då av många bedömare innebära att hydroxiklorokin är sämre än ingen behandling alls, att flera dör av behandlingen. Kritiken mot den tolkningen har varit att doserna är direkt dödliga i sig och att medlet dessutom satts in på patienter som redan är alltför sjuka för att behandlas med det. Hydroxiklorokin bör sättas in ganska tidigt i sjukdomsförloppet. Hur stora var då doserna som patienterna i Recovery-studien fick?

Enligt studiens upplägg skulle man få en första dos om 800 mg, efter sex timmar 800 mg till, efter 12 timmar 400 mg och efter 24 timmar 400 mg till. Därefter skulle man under nio dagar få 400 mg var 12:e timme (alltså 800 mg per dygn). Första dygnet fick patienten alltså 2 400 mg. Under 10 dagar fick patienterna sammanlagt 2 400 + 9 x 800 = 9 600 mg.

Recovery-studiens doseringar av hydroxiklorokin, enligt protocol v2.0.

Man kan undra hur detta upplägg kunde godkännas av etikprövningsnämnden. Om doserna varit normala och satts in på patienter i ett tidigare skede av sjukdomen, hade kanske hundratals liv kunnat räddas.

Den 23 mars sände Peter Horby in en tilläggsansökan till etikprövningsnämnden i Cambridge, eftersom man nu lade till hydroxyklorokin till studien. I ansökan skrev han: ”Addition of hydroxychloroquine as a randomization arm: Hydroxychloroquine has been tested in many previous viral diseases and is recommended by the World Health Organisation for testing in COVID-19.” (”RECOVERY SA1 REC cover letter.pdf” i zipfilen ”RECOVERY SA1 submitted to REC” på denna sida.) Horby bifogar bl.a. ”RECOVERY Protocol V2.0 2020-03-23.pdf” (se nämnda zipfil), där doseringen i bilden ovan finns (sid 7). I samma fil (sid 17–18) står följande, vilket visar att man var medveten om att man använde höga doser:

The recommended adult dosing of chloroquine for treatment of non-falciparum malaria (BNF) is: Initially 620 mg, then 310 mg after 6–8 hours, then 310 mg daily for 2 days. This is equivalent to 930 mg base in first 24 hours. This is a loading dose to ensure the necessary blood concentrations are achieved rapidly.
Hydroxychloroquine is very similar to chloroquine. It is used mainly to treat rheumatoid arthritis and other related conditions. The adult dose is usually 400-600 mg/day (equivalent to 310 to 465 mg base). Sometimes 800 mg/day is given.
[Här följer i princip tabellen ovan fast uttryckt i antal tabletter istället för i mg för de olika dagarna / KET.]
So the loading dose in RECOVERY is twice the normal dose for treating malaria. However, this dose has been selected based on the available data of the IC50 for SARS-CoV-2. The objective is to reach plasma concentrations that are inhibitory to the virus as soon as safely possible. The plasma concentrations that will result are at the higher end of those encountered during steady state treatment of rheumatoid arthritis. Given the significant mortality in patients hospitalised with COVID-19, this dose is felt to be justified. This is the schedule that is likely to be adopted by the World Health Organisation. No dose adjustment is required for weight based on the doses defined in this protocol. (Min fetstil / KET.)

Man skriver dock inte att hela första dygnets dos (alltså inte bara loading dose, den s.k stötdosen) är dubbelt så hög som normalt (1 860 mg ”base” mot 930 mg ”base” eller 2 400 mg mot 1200 mg vanlig vikt). Observera också att det i slutet av citatet står att man inte gör någon dosanpassning efter patientens kroppsvikt, vilket annars är brukligt. I filen ”RECOVERY SA1 Amendment Form 2020-03-23.pdf” finns i princip samma uppställning men tablettstyrkorna är här angivna som ”base”, dvs. 400 mg anges istället som 310 mg. Under uppställningen står anmärkningen ”This is standard dosing for hydroxychloroquine when used to treat infections.” (Sid. 9.)

Etikkommittén svarade snabbt. Dagen efter att Horby sänt in sin ansökan svarar Alan Lamont, ordförande i Cambrige East Research Ethics Committee: ”The members of the Committee taking part in the review gave a favourable ethical opinion of the amendment on the basis described in the notice of amendment form and supporting documentation.” (Se filen ”20EE0101AM03,IRAS Project ID 281712 SL32_Favourable_opinion_of_a_substantial_amendment-2.pdf”.)

Därefter räknar Lamont upp de dokument som var ”reviewed and approved”, och det var bl.a. ovannämnda ”RECOVERY Protocol V2.0”. Etikkommittens bedömning blir dock inte helt avgjord förrän Health Research Authority (varav etikkommittén är en underavdelning) fastställt denna bedömning, vilket ju rimligen måste ha skett, eftersom studien sattes igång med dessa doser. Jag har dock inte hittat något mer dokument om detta från Health Research Authority.

En del andra studier är också på gång med höga doser t.ex. COPCOV, PATCH och REMAP (https://static1.squarespace.com/static/5cde3c7d9a69340001d79ffe/t/5ea3fd83f222897b8d528195/1587805583231/REMAP-CAP+-+COVID-19+Antiviral+Domain-Specific+Appendix+V2.0+-+01+April+2020_WM.pdf).

Så var det då studierna av Mandeep R. Mehr & Sapan S. Desai et al., som publicerades i The Lancet och New England Journal of Medicine (NEJM). Artikeln i NEJM publicerades 1 maj under rubriken ”Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19”. Artikeln i The Lancet publicerades 22 maj med titeln ”Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis”. Här är det främst Lancet-artikeln som är av intresse. NEJM-artikeln handlade främst om huruvida hjärt- och kärlsjukdom var en faktor som förvärrade covid-19-infektionen och om ACE-hämmare (en sorts blodtrycks- och/eller hjärtmedicin) kunde öka risken för smitta med hög virusmängd (eftersom ACE-hämmarna påverkar samma system som SARS-cov-2-viruset använder för att ta sig in i celler).

Båda artiklarna drogs sensationellt nog tillbaka efter några dagar, pga. att författarna inte kunde visa upp underlaget till dem (från en databas som heter Surgisphere). Och underlaget var mycket stort. NEJM-artikeln utgick från patienter vid 169 sjukhus i Asien, Europa och Nordamerika, totalt 8 910 patienter. Lancet-artikeln utgick från ”671 hospitals in six continents” med sammanlagt 96 032 patienter av vilka 14 888 patienter fick någon typ av behandling med klorokin eller hydroxiklorokin tillsammans med eller utan en makrolid (dvs. ett antibiotikum av typen erytromycin eller azitromycin).

Den 2 juni publicerade NEJM:s redaktör en ”expression of concern” angående ”the quality of the information in that database [Surgisphere]” och avkrävde författarna ”evidence that the data are reliable”. Dagen efter publicerade även The Lancet en ”expression of concern” om deras artikel: ”… serious scientific questions have been brought to our attention”.

Den 4 juni publicerade NEJM ett brev från författarna, där de ber att få artikeln indragen (retracted): ”Because all the authors were not granted access to the raw data and the raw data could not be made available to a third-party auditor, we are unable to validate the primary data sources underlying our article […] We therefore request that the article be retracted.”

Den 5 juni publicerades ett brev från författarna även i Lancet, där de bad att få artikeln indragen. Man lägger ansvaret på databasinnehavarna och skriver:

Our independent peer reviewers informed us that Surgisphere would not transfer the full dataset, client contracts, and the full ISO audit report to their servers for analysis as such transfer would violate client agreements and confidentiality requirements.

Och det är ju märkligt, eftersom Sapan S. Desai är grundare till Surgisphere. Eventuell anonymisering av databasposter borde inte ha varit något större problem att utföra. Enligt tidskriften Science ifrågasatte många statistiker och andra experter hur ett litet företag som Surgisphere kunde ha samlat och analyserat tiotusentals patientuppgifter från hundratals sjukhus. Lancet-studien sammanfattade sina fynd så:

After controlling for age, sex, race or ethnicity, underlying comorbidities, and disease severity at baseline, the use of all four regimens was associated with an increased hazard for de-novo ventricular arrythmia and death in hospital. […] Although observational studies cannot fully account for unmeasured confounding factors, our findings suggest not only an absence of therapeutic benefit but also potential harm with the use of hydroxychloroquine or chloroquine drug regimens (with or without a macrolide) in hospitalised patients with COVID-19. (Min fetstil / KET.)

Av de 14 888 patienter som fick någon av de fyra behandlingarna, där klorokin eller hydroxiklorokin med eller utan antibiotikum ingick, dog 18,0 procent, 23,8 procent, 16,4 procent samt 22,2 procent jämfört med 9,3 procent i kontrollgruppen (som inte var någon strikt randomiserad kontrollgrupp utan helt enkelt bestod av de patienter som av olika skäl inte fått någon behandling; Mehra & Desai et al. gör här samma metodfel som de kritiserar andra för att ha gjort).

Författarna skriver att man velat undvika att behandla patienter sent (48 timmar efter diagnos var gränsen), patienter som fick behandling medan de fick respiratorvård samt om de fick det antivirala medlet remdesivir. Det förfaller vara rimliga undantag. Det framgår dock inte hur lång tid efter behandling som patienterna dog. Det skulle ha skett medan de låg på sjukhus (vilket i medeltal uppges vara 9,1 dagar). Om dödsfall inträffade som någon efterreaktion sedan de skrivits ut framgår då inte. Det blir intressant att se om den här studien nu är för alltid arkiverad i medicinalhistoriens skamvrå eller om man kommer att presentera underlaget och förklara hur ett så stort material har kunnat analyseras.

Det kan inflikas att det ändå inte är så ovanligt att studier dras tillbaka, i synnerhet nu när forskningen kring covid-19 går på högvarv. Enligt webbplatsen retractionwatch.com, som listar studier som dragits tillbaka, har just nu 33 studier om covid-19 dragits in. Den totala summan av artiklar är dock svindlande. Här uppskattar man att det t.o.m. 30 juni 2020 hade publicerats 23 634 artiklar om covid-19 (inklusive editorials, reviews etc. men exklusive preprints).

Nyligen kom för övrigt en annan ”studie” med ett till synes gigantiskt undersökningsmaterial, utförd av den anonyma gruppen @CovidAnalysis, betitlad ”Early treatment with hydroxychloroquine: a country-randomized controlled trial”. Det här tycks vara någon sorts besynnerlig gerillaforskning, där upphovsmännen är anonyma (för att inte förlora sina jobb, säger man). Denna ”studie” kommer fram till motsatsen jämfört med Mehra & Desai et al., nämligen att klorokin världen över minskat dödsrisken bland covid-19-smittade med 77,4 procent (när detta skrivs alltså, för siffran på ”studiens” webbsida ändras varje dag). Via Internet och databaser säger man sig ha fått fram en grupp behandlade personer omfattande 1,8 miljarder (!) och en kontrollgrupp på 663 miljoner.

Man undrar hur 1,8 miljarder människor kan få behandling för en sjukdom som enligt statistiken, när detta skrivs, drabbat ca 32 miljoner globalt. Det förefaller som om man hänför hela befolkningen i länder, som använt klorokin till behandlingspopulationen och hela befolkningen i länder, där man inte använder klorokin till kontrollgruppen. Det här verkar helt vansinnigt, och jag nämner det bara för att ”studien” ofta dyker upp i debatten just nu.

Den 1 juli publicerades en uppmärksammad studie utförd av Arshad et al. på sex olika Fordkliniker i Michigan: ”Treatment with hydroxychloroquine, azithromycin, and combination in patients hospitalized with COVID-19”, International Journal of Infectious Diseases, augusti 2020. Studerade grupper fick hydroxiklorokin enbart (13,5 procent i denna grupp avled under undersökningsperioden), hydroxiklorokin + azitromycin (20,1 procent i gruppen avled), azitromycin enbart (22,4 procent i gruppen avled) eller ingendera (26,4 procent i gruppen avled). Slutsatsen blev att riskkvoten för dödlighet (mortality hazard ratio) minskade med 66 procent för behandling med hydroxiklorokin enbart och med 71 procent för hydroxiklorokin + azitromycin jämfört med ingen behandling alls.

Även denna studie har dock fått kritik. Författarna tar t.ex. inte hänsyn till att man givit kompletterande behandling i form av kortikosteroider (prednisolon t.ex.) till dem som fick hydroxiklorokin med eller utan azitromycin. 74,3 resp. 78,9 procent av patienterna i dessa två grupper fick kortikosteroider, att jämföra med endast 35 procent av patienterna i gruppen som varken fick hydroxiklorokin eller azitromycin. ”We did not find statistical significance in the relative effect of adjunct therapy and mortality,” skriver dock författarna.

När det gäller klorokin och hydroxiklorokin får man nog säga att the jury is still out, i varje fall när det gäller välgjorda studier. Diverse kliniska rapporter finns ju, från olika läkare som använt medlet på hundratals patienter med framgång, enligt dem själva. I den ursprungliga bloggtexten från april ovan skrev jag att det då fanns 42 kliniska studier på gång enligt clinicaltrials.gov. När jag nu (25/9) tittar finns det 88 i hela världen; bl.a. 5 i USA, 5 i Frankrike, 2 i Tyskland, 3 i Italien, 2 i Kina, 1 i England, 0 i Sverige.

Bioflavonoiden quercetin har ju framhållits som tänkbart alternativ till klorokin, i varje fall i dess egenskap av att vara en förmedlare av zink (zinkjonofor) till cellerna. Enligt clinicaltrials.gov finns det bara två studier om detta nu, en i Turkiet och en i Saudiarabien. Den saudiska studien undersöker quercetin tillsammans med zink och även tillsammans med vitamin C och bromelain. I Kanada planeras också en quercetinstudie, som dock inte startat än.

Ett effektivt antiviralt medel skulle behövas, eftersom det är osäkert om ett verksamt – och säkert! – vaccin verkligen kan framställas inom överskådlig tid. Några antivirala medel som nu diskuteras, förutom klorokin, nämndes redan ovan i grundartikeln. Många – inklusive personer som Anthony Fauci i Vita husets Coronavirus Task Force – har varnat för att ett vaccin i värsta fall kan ge sjukdomen istället för skyddet mot den: ”There are diseases in which you vaccinate someone, they get infected with what you’re trying to protect them with and you actually enhance the infection.” (Fauci vid presskonferens i Vita huset 26 mars). Jag hoppas kunna återkomma till detta i en senare artikel.

Felaktigheter om Andrew Wakefield et al.

SvD hade en artikel av Henrik Ennart om bl.a. forskaren Andrew Wakefield den 1 dec 2018. Wakefield är den brittiske läkare (gastroenterolog) som var en av författarna till en artikel i The Lancet om en studie där man undersökt MPR-vaccinet och dess eventuella samband med tjocktarmsinflammation och vissa utvecklingsstörningar, t.ex. autismspektrumtillstånd. Studien beskylldes för diverse oegentligheter, artikeln drogs tillbaka och Wakefield fråntogs sin läkarlicens.

Andrew Wakefields gärning i stort kan jag inte uttala mig om, men det går att uttala sig om just den artikel i The Lancet det gäller. Det cirkulerar en mängd felaktigheter om tillbakadragandet och vad artikeln egentligen säger.

T.o.m. Folkhälsomyndigheten spred dessa felaktigheter, men tog sedermera bort dessa från sin webbplats. Tidigare på Folkhälsomyndighetens sida om MPR-vaccin fanns två avdelningar: ”7. Varför har MPR-vaccin misstänkts för att orsaka autism?” och ”8. Varför drogs Wakefields artikel tillbaka?”

Nu finns bara ett kortare stycke på den webbsidan: ”7. Varför har MPR-vaccin misstänkts för att orsaka autism?”, där Wakefield inte längre nämns.

Det som stod på Folkhälsomyndighetens sida har säkert bidragit till att många journalister skrivit felaktigheter i frågan. När det gäller Henrik Ennarts artikel, så tar jag här bara upp det som handlar om Wakefield.

 

SvD 1 december 2018.

 

1) Artikeln var inte skriven av Wakefield ensam; han hade av 12 medförfattare: S H Murch, A Anthony, J Linnell, D M Casson, M Malik, M Berelowitz, A P Dhillon, M A Thomson, P Harvey, A Valentine, S E Davies och J A Walker-Smith. Artikeln heter ”Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children”.

2) Artikeln drogs inte tillbaka efter två år utan efter 12 år. Den finns fortfarande att läsa, men med texten RETRACTED i rött över sidorna.

3) Artikeln i The Lancet hävdade inte att det fanns ett ”samband mellan vaccinationer och autism samt tarmsjukdomen IBS.” IBS nämns inte, utan vad man talar om är ”non-specific colitis”, alltså ospecificerad grovtarmsinflammation.

De 13 författarna var mycket försiktiga när det gällde att dra några slutsatser om samband och skrev uttryckligen i Discussion-delen av artikeln:

We did not prove an association between measles, mumps and rubella vaccine and the syndrome described. Virological studies are underway that may help to resolve this issue.

If there is a causal link between measles, mumps and rubella vaccine and this syndrome, a rising incidence might be anticipated after the introduction of this vaccine in the UK in 1988. Published evidence is inadequate to show whether there is a change in incidence or a link with measles, mumps and rubella vaccine.

4) Detta att Wakefields medförfattare drog tillbaka sitt stöd stämmer inte. 2004 publicerades i The Lancet något som rubricerades ”Retraction of an interpretation”, där 10 av medförfattarna tar avstånd från just den tolkning som Ennart och många andra gjort, man tar alltså inte avstånd från vad artikeln säger utan från ”the interpretation placed upon these findings”:

We wish to make it clear that in this paper no causal link was established between MMR vaccine and autism as the data were insufficient. However, the possibility of such a link was raised and consequent events have had major implications for public health. In view of this, we consider now is the appropriate time that we should together formally retract the interpretation placed upon these findings in the paper, according to precedent.

Såvitt jag förstått ville inte Wakefield medverka i denna ”retraction”, eftersom han tyckte att man redan i artikeln tydligt angivit att sambandet inte bevisats och att ytterligare forskning behövs.

Intressant nog friades en av medförfattarna, John Walker Smith, 2012 av High Court som helt avfärdade GMC:s (General Medical Councils) anklagelser. Man kan tycka att även Wakefield borde ha friats genom detta, men tydligen skulle han ha behövt driva ett eget mål men hade inte råd med detta.

The Independent skrev om saken (7 mars 2012):

In May 2010, Prof Walker-Smith lost his licence to practise along with Dr Andrew Wakefield who was at the centre of the MMR research.
A GMC fitness to practise panel found both men guilty of misconduct over the way the research was conducted.
Its verdict followed 217 days of deliberation, making it the longest disciplinary case in the GMC’s 152-year history.
Today the GMC suffered a serious blow when Mr Justice Mitting, sitting in London, ruled the verdict and the decision to strike off could not stand.
The judge criticised the disciplinary panel’s ”inadequate and superficial reasoning and, in a number of instances, a wrong conclusion”.
The judge said: ”It would be a misfortune if this were to happen again.”

Vaccinerad vårdpersonal fick mässling

I samband med mässlingsutbrotten i Göteborg i december–januari 2017–2018 väckte det stor uppmärksamhet i radio och TV att flera tusen bland vårdpersonalen var ovaccinerade. Hur gick det ihop med de starka rekommendationer som företrädare för vård och smittskydd själva ger att så många som möjligt bör vaccinera sig? I januari 2018 skrev jag nedanstående text. Det visade sig senare att den vårdpersonal som själv blev sjuk i mässlingen var vaccinerad, vissa en gång, andra t.o.m. två gånger (se tillägg i slutet av artikeln).

En och annan som lyssnade på Studio Ett igår blev nog lite förvånad. De senaste veckorna har vi hört alarmerade röster som inskärpt allvaret i mässlingsendemin i Göteborg och hur man borde överväga tvångsvaccinering rent av, när det gäller motsträviga personer som inte tar sitt samhällsansvar. Se t.ex. Csaba Perlenberg i GT/Expressen.

Nu avslöjades att det i Göteborg finns ett par tusen personer bland vårdpersonalen som är ovaccinerade. En anställd hade just kommit i kontakt med ett 60-tal barn och kanske smittat dem.

Nu undrade flera debattörer på sociala medier, och även journalister, om det inte borde vara krav på att vårdpersonalen ska vara vaccinerad.

Smittskyddsläkare och fackföreningsrepresentanter tonar dock ned problemet. Vi har ju så bra kontroll i Sverige, heter det. Det är en påfallande skillnad i hur man talar om mässlingens farlighet när det gäller att vanliga medborgare ska vaccinera sig och att vårdpersonal ska göra det. Då tycks det främst vara en integritetsfråga.

På Folkhälsomyndighetens webbsidor står under rubriken ”Rekommendationer för vaccination av vuxna”:

För att förebygga sjukdomsfall och undvika att gravida kvinnor exponeras rekommenderar Folkhälsomyndigheten att samtliga i befolkningen har ett skydd mot mässling, påssjuka och röda hund. Personer som misstänks sakna skydd mot någon av sjukdomarna rekommenderas kompletterande vaccination med kombinerat vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR-vaccin).

Vaccinationsguidens webbsidor står: ”Vuxna personer som tror sig helt sakna skydd mot mässling – ovaccinerade eller som inte haft sjukdomen – bör vaccineras med två doser.”

I Ekot, som finns på samma länk som Studio Ett (vid tiden 45:45 in i programmet) intervjuas en pappa som är helt häpen att vårdpersonal inte är vaccinerad: http://sverigesradio.se/sida/avsnitt/998513?programid=1637

Studio Ett (vid tiden 1:50 in i programmet) citerade vad Görel Negrelius, chefsläkare på Sahlgrenska, tidigare sagt i P1-morgon:

Ska vi ha krav på sjukvårdpersonalen i Sverige vad gäller viss immunitet, smittskydd osv., det finns kanske skäl att initiera en sådan diskussion, det har funnits sådana krav tidigare historiskt, just nu har vi ingen men populationer förändras, sjukdomspanoramat förändras, våra levnadsvanor förändras, så det kan finnas skäl att initiera en sådan diskussion. […]

Därefter intervjuade Studio Ett Ann Lindstrand, chef för vaccinationsprogrammet på Folkhälsomyndigheten. Hon kommenterade Negrelius utsaga men såg det främst som ett arbetsmiljöproblem för personalen att vara skyddad. Att skydda patienter från att bli smittade av personalen tycktes vara ett mindre problem.

”Vill du svara ja eller nej på frågan om obligatorisk vaccinering [av vårdpersonal/KET]?” undrade Studio Ett, och Ann Lindstrand svarade: ”Absolut nej!”

Sedan följde en intervju (gjord av Sofia Blad) med Ann Johansson, vice ordförande i vårdförbundet (vid tiden 5:30 i programmet): ”En tvångsvaccination är inte enligt vårt förmenande möjligt eller ens lämpligt att göra utan i så fall får det vara på frivillig basis.” Sofia Blad frågade:

Är det verkligen rimligt att värna om den enskildes integritet på bekostnad av smittorisk?

Johansson: Ja, man kan ju fundera på hur stor smittorisken är just i nuläget, vi har ju ett vaccinationsprogram i Sverige för barn, som gör att vi har en god vaccinationstäckning på just de här sjukdomarna, bl.a. mässlingen, och det är ju absolut det viktigaste att det följs, så att föräldrar vaccinerar sina barn. Sedan är det ju vi som är lite äldre som inte är vaccinerade och många av oss har haft mässlingen, så vi har liksom det skyddet då. Och har vi en god vaccinationstäckning i samhället, så är det ju inte lika nödvändigt att vaccinera vuxna.

Men bör man inte göra vad man kan för att man inte ska utsätta personer för smittorisk på sjukhusen alltså då genom att vaccinera personal?

Johansson: Jo, men då är ju frågan var gränsen går, om vi ska vaccinera personal mot allt som det är möjligt att vaccinera eller inte. Jag tror att vi måste se det i ett större perspektiv än enbart mässlingen.

Ann Lindstrand kommenterar sedan detta: ”Det är ju också precis så som hon säger från Vårdförbundet att behovet i Sverige inte finns egentligen. Vi har ju väldigt god kontroll på mässlingen i Sverige; det här är ju ett relativt stort utbrott i svenska mått mätt, men om vi tittar ut i Europa så finns det ju 10 000-tals fall och flera dödsfall sista året, men vi har kontroll på mässlingen i Sverige. Och varför då arbeta emot det fina förtroende som befolkningen har för vaccinationsprogrammet […].” Studio Ett frågar sedan:

Men vilken effekt tror du ett sådant här vaccinationskrav skulle få om det genomfördes?

Lindstrand: Somliga skulle kanske fortfarande tveka eller inte vilja eller någonting sådant där. Vi ser ju på andra grannländer i Europa t.ex. i Italien och i Frankrike, där man infört obligatoriska vaccinationer sista året. Där inför man det, men man har inga sanktioner. Så att göra detta rent praktiskt, det finns ju ingenting, jag tycker inte vi ska använda tvångsvaccinering som ett ord ö.h.t., det skulle aldrig ske i Sverige att man skulle hålla i någon och vaccinera, det finns ju inte på kartan. Det som är är ju obligatoriska vaccinationer, men det går ju inte att genomföra i Sverige med den patientlagstiftning som vi har i dag, där det handlar om att inkludera en patient, en familj, i ett förtroende när det gäller vaccinering och annan vård.

Vi har hört idag från Sahlgrenska i Göteborg bara på det sjukhuset så finns det uppåt 2 000 medarbetare som inte är vaccinerade, skulle det inte ha någon effekt där tror du?

Lindstrand: Ja, det är verkligen inte bra att det är så många som är oskyddade, jag håller helt med, men jag tror också att i och med den här händelsen, så kommer landstingen att se över sina rutiner och implementera den lagstiftning som redan finns.

Det låter på dig som om det skulle finnas en rädsla för att folk skulle ta illa vid sig eller att det skulle vara ett hot eller kränkande om man skulle komma med ett vaccinationskrav. Det skulle påverka hela befolkningens vaccinationsvilja, är det det du säger?

Lindstrand: Ja det är precis det jag säger, och det är inte värt det, inte i ett så väl fungerande vaccinationsprogram som vi har idag i Sverige.

Men när du säger att vi har kontroll, det är trots allt över 60 barn som kanske blivit smittade, det vet vi ju inte, är inte det tillräckligt allvarligt ändå när du säger att vi har koll – kan man verkligen säga det?

Lindstrand: Ja, det kan man säga. Vi har god statistik på hur fantastiskt bra vaccinationstäckning vi har sedan decennier tillbaka, vi har ungefär 20 fall om året av mässlingen, och dessa fall kommer från importerade fall, dvs. det är någon som varit utomlands ovaccinerad och blivit smittad och kommit hem och blivit en viss kedja av smitta …

Men vet man det?

Lindstrand: Ja det vet man. Det är ganska få fall, det handlar om importsmitta och det sker väldigt effektiva smittskyddsåtgärder i Göteborg och de andra länen som är drabbade nu.

Vi har länge fått höra att mässlingen är oerhört farlig, att det dör 100 000-tals människor av sjukdomen varje år (inte i Europa dock). Att folkhälsoansvariga då plötsligt viftar bort risken att inte vara vaccinerad, måste ju framstå som besynnerligt för många, också för journalister.

I Aktuellt (3/1) kunde man höra en mycket förvånad Cecilia Gralde intervjua Ann Lindstrand, som berättade att ”idag fick vi nyheter om att det är ännu ett fall, så det är 13 konstaterade fall. Det som har varit speciellt har varit att det är så många nyfödda som exponerats på den här neonatalavdelningen, men Västra Götaland sköter det här fantastiskt bra.” Det är risk att det blir flera fall, säger Lindstrand. Cecilia Gralde frågar:

Nu uppmanar ju då Sahlgrenska universitetssjukhuset personalen att vaccinera sig, uppemot 2 000 personer kan vara utan vaccin. Borde man vaccinera personal på flera sjukhus tror du?

Lindstrand: Det finns ju nationella regler och lagar om att arbetsgivaren är ansvarig att se till att hälso- och sjukvårdspersonal eller all personal är skyddad och det gäller det individuella skyddet för personal som är mer exponerad och därför behöver skyddas, men också att man inte ska sprida smittan vidare inom sjukvården, så det är ju jätteviktigt att man tar det ansvaret i de olika landstingen att se till och gör nu som Västra Götaland, tar reda på vem är skyddad, har man haft sjukdomen eller har man fått två doser av vaccinet, då är man skyddad.

Samtidigt så är det ju frivilligt … jag tror många undrar varför är det inte obligatoriskt för människor som jobbar inom vården som har kontakt med svårt sjuka människor med små barn? Varför är det inte obligatoriskt att de ska vara vaccinerade?

Lindstrand: Rekommendationerna är ju att de ska vara vaccinerade …

Men de får välja?

Lindstrand: Ja, de får välja, och på Folkhälsomyndigheten tycker vi att obligatorisk vaccinering är kontraproduktivt, det är inte bra …

Varför inte då?

Lindstrand: Vi har ju en patientlag som säger att man ska vara delaktig i vården, vi har ett fantastiskt välfungerande vaccinationsprogram med 97 procents täckning, alltså befolkningen har ett förtroende för vaccinationsprogrammet och det är det vi ska trygga och värna om framför allt …

Men om vi tittar på situationen nu, det är 2 000 på det här sjukhuset Sahlgrenska som inte är vaccinerade?

Lindstrand: Ja, jag blev också förvånad över den höga siffran, jag vet inte riktigt hur de tagit fram på så kort tid den siffran jag tror det är en uppskattning att det skulle vara 11 procent av vårdpersonalen i så fall, och det förvånar mig. Jag tror inte den obligatoriska vägen är inte den man ska gå, utan det handlar om att förklara för medborgarna, för allmänheten, för vårdpersonal, vikten av vaccinationerna och påminna … jag tror vi glömmer att mässlingen finns …

Vad gäller tvång och obligatorium, så innehåller vår regeringsform ett förbud mot kroppsligt tvång. 2 kap. 6 § lyder: ”Var och en är gentemot det allmänna skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp även i andra fall än som avses i 4 och 5 §§.” (4 och 5 §§ stadgar om förbud mot dödsstraff samt kroppsstraff och tortyr eller medicinsk påverkan i syfte att framtvinga eller hindra yttranden.)

Det diskuteras nu om en sorts obligatorium borde införas som skulle innebära att ovaccinerade barn inte får gå i förskolan och andra liknande begränsningar. Frågan är om den typen av indirekt tvång är förenligt med grundlagen. I fall av en allmänfarlig eller samhällsfarlig epidemi tillåter Smittskyddslagen att sjuka med tvång sätts i karantän, men när det gäller mässlingsvaccination av vårdpersonal eller allmänhet, så handlar det ju om åtgärder riktade mot friska människor. (Mässling räknas för övrigt inte vare sig som allmänfarlig eller samhällsfarlig; däremot är den en anmälningspliktig sjukdom.)

Det finns möjligen flera problem med just mässlingsvaccinationerna – de har ju onekligen stått i centrum för debatten på senare år. Ett problem som kan vara värt att nämna här är att vi möjligen har målat in oss i ett hörn i och med att så få numera har naturlig immunitet – i synnerhet den immunitet man brukade ha som spädbarn. Mödrar för inte längre i samma grad som förr över immunitet via placentan till fostret och sedan vid amning till sina spädbarn. Därigenom är den grupp under 18 månader (på vissa orter 12 månader) som inte kan vaccineras nu särskilt utsatt för smitta.

Dessutom finns det tecken på att mässling bryter ut högre upp i åldrarna, eftersom man numera vet att vaccinationen inte skyddar livet ut som man först trodde på 1970-talet. Man måste förnya vaccinationen efter 6–7 år. De som får sjukdomen p.g.a. avtagande vaccinationsskydd är då äldre och sjukdomen drabbar allvarligare.

Tillägg 30 mars 2018: I dag meddelade Dagens Nyheter att av de sammanlagt 28 fall av mässling som inträffade i Västra Götalandsområdet i vintras, så var de flesta vaccinerade. Man får då s.k. genombrottssmitta, ofta med mildare symtom än annars. Förutom att detta givetvis ställer frågan om hur effektiv vaccineringen egentligen är, så är en annan fråga om genombrottssmittade själva kan smitta andra (vissa exempel på detta finns).

Tillägg 19 april 2019: Smittskyddsenheten i Västra Götaland kom i dagarna med sin ”Verksamhetsberättelse och årsstatistik 2018”. Där står det så här om mässlingsutbrottet 2017/2018:

Under december 2017 och januari 2018 insjuknade 28 personer i mässling. Utbrottet orsakades av ett mässlingvirus av typ B3, som är vanligt i flera länder i Europa. Merparten av de insjuknade i utbrottet var unga vuxna. Sex av fallen (21 %) var barn. Fyra av dem var under 18 månaders ålder, vilket är den ålder där första dosen MPR-vaccin normalt ges i det nationella barnvaccinations-programmet i Sverige. Tolv fall (43 %) bedömdes vara primärmässling och 16 fall (57 %) hade så kallad genombrottsmässling. Genombrottsmässling definierades som fall med en eller två tidigare MPR-vaccinationer eller serologiska tecken på tidigare genomgången infektion.

Av samtliga fall var nio (32 %) sjukvårdspersonal. Alla dessa hade genombrottsmässling. Inget fall av sekundärsmitta skedde från de fallen, vilket är i överensstämmelse med aktuella utbrottsbeskrivningar i övriga Europa.

Observera att av den vårdpersonal som blev sjuk var samtliga alltså vaccinerade. Jag skrev till smittskyddsläkaren Thomas Wahlberg vid Smittskydd Västra Götaland (mail den 17 april 2019) och fick då veta att fem av de nio fått två injektioner, de övriga fyra hade fått en dos. Ann Lindstrand uttalade sig dock mycket säkert i den ovan citerade intervjun i Aktuellt: ”… har man fått två doser av vaccinet, då är man skyddad.” Om det är någon mening att ge så mycket som tre vaccinationer är dock ännu omtvistat (se t.ex. denna artikel).

Ministrategi för journalister om vetenskapsstudier

Politiker och andra debattörer hänvisar mycket ofta till olika studier när de blir intervjuade i medierna. Det kan gälla nästan vad som helst: medicinska frågor, arbetslöshet, kriminalitet, skolan.

Mycket sällan anger man något närmare om dessa studier, och de intervjuande journalisterna ställer oftast inte någon följdfråga om källan.

Det finns oerhört mycket som skulle behöva preciseras – om man har gott om tid. Först och främst förstås vilken studie man talar om, hur den är gjord, om där ingår statistik, hur denna statistik har valts ut. Tar över huvud taget studien upp det som debattören vill bevisa genom att hänvisa till den? I kortare, direktsända intervjuer i TV eller radio finns givetvis ingen tid för en sådan fördjupning.

Skrivande journalister borde dock kunna ta sig tid att fråga sådant och även leta fram studien och läsa t.ex. avsnittet ”Discussion” (som oftast finns i naturvetenskapliga studier), där forskarna brukar diskutera studiens giltighet och eventuella svagheter. Det är förstås också mycket viktigt att kontrollera ifall studien finansierats av någon part som har intresse av ett visst forskningsresultat.

 

Korsstygnstavla passande för varje redaktion.

 

Här är en ministrategi som borde kunna användas t.o.m. vid kortare direktsända intervjuer i TV och radio:

1) En person säger: ”Det finns studier som visar detta …”

Intervjuaren bör då åtminstone säga: ”Nämn ett exempel!” Om den intervjuade inte minns titeln, så kanske han/hon minns vem som gjort den eller vid vilket universitet/forskningsinstitut den gjorts och om den är gjord de senaste åren eller för tio år sedan. En åtminstone rudimentär källhänvisning eller precisering är alltså ett minimikrav här. Något är bättre än inget.

2) En person (som t.ex. diskuterar risker med någon miljöfaktor) säger: ”Det finns inga studier som visar att det skulle finnas någon risk …”

Då blir första motfrågan: Finns det över huvud taget någon studie som undersökt detta? Att det inte finns några belägg för en risk kan ju bero på att ingen har studerat saken. ”Absence of proof is not proof of absence”, som det brukar heta. Om den intervjuade då svarar att det finns studier om saken det gäller, blir förstås frågan som i punkt 1: ”Nämn ett exempel!”.

Pingad på Intressant.

Till bloggens förstasida.

Varför finns det kadmium i grönsaker?

 

Boken ”Toxic Sludge Is Good For You”.
Kapitlet om slam finns tillgängligt här.

 

De senaste dagarna har det skrivits mycket i tidningarna om att vi måste vara försiktiga med att äta grönsaker, eftersom de innehåller kadmium. Många blir förstås förvånade, eftersom grönsaker brukar anses så nyttigt. Men nu sägs det att de innehåller kadmium av naturliga orsaker (eller möjligen pga av konstgödsel) och att det enda vi kan göra är att sprida riskerna genom att äta varierat.

På Sveriges Radios webbsida kan man t.ex. hitta följande:

Idag är vegetarianer en riskgrupp för att få i sig ohälsosamma mängder kadmium. En annan riskgrupp är kvinnor eftersom kroppen tar upp mer kadmium från maten om man har järnbrist.
En orsak är att mat odlas på jordbruksmark med naturligt höga halter av den giftiga tungmetallen kadmium. Följderna kan bli benskörhet och skador på njurarna.

Vad är nu detta? I åtminstone 15 år har jag hört att spridningen av avfallsslam på åkrarna ska vara en av de allra största bovarna i sammanhanget. Se t.ex. denna artikel från 2010 av Björn Fagerberg et al. i Läkartidningen:

Mot denna bakgrund bör allt göras för att minska åkermarkens kadmiuminnehåll. Den största tillförseln kommer från luftnedfallet, till exempel förbränning av fossila bränslen. Det tar dock tid att påverka denna typ av tillförsel. Därför är det viktigt att börja med omedelbara åtgärder som att förhindra spridningen av avloppsslam på våra åkrar.
Kommersiella mineralgödningsmedel innehåller 5 mg kadmium/kg fosfor medan slam innehåller 30 mg kadmium/kg fosfor [Jordbruksstatistisk årsbok 2009]. För närvarande sprids omkring 20 procent av avloppsslammet på åkermark [2], och mängden är avsedd att öka. Alternativ till att återföra fosfor i kretsloppet används redan i andra länder, till exempel utvinning av fosfor ur askan efter förbränning och biologisk rening.
Vårt konkreta förslag är att beakta de stora hälsoriskerna med kadmiumhalterna i åkrarna och att omedelbart avstå från slamspridning som ett första steg i det stora tidskrävande program som krävs för att bromsa ökningen av kadmiumhalten i marken.

Se även en debattartikel från 2014 av Bertil Hagström et al. i Dagens Medicin :

I slam finns cirka 250 organiska kemikalier. Nya ämnen tillkommer kontinuerligt, och kunskapen om upptag i växter är begränsad. Slamspridningsstudier visar att svårnedbrytbara organiska ämnen ackumuleras i åkerjorden och vissa läkemedel tas upp av plantor. Att storskaligt förorena jordbruksmarken är inte hållbart. […]
För avloppsslam är målet för hållbart kretslopp satt vid en kadmiumhalt som motsvarar den i toalettavlopp. Vid senaste mätningen framkom att endast ett (1) avloppsverk hade nått denna nivå medan 19 verk till och med hade ökat kadmiuminnehållet i avloppsslam jämfört med året innan (REVAQ årsrapport 2012).

Fyrtio debattörer skrev också i Dagens Nyheter den 18 april 2009, där det bl.a. står:

Slamspridning utgör ett systematiskt och irreversibelt spridande av gifter i vår miljö. I en rapport till Cancer- och allergifonden i februari 2009 redovisar Göran Petersson, professor i kemisk miljövetenskap vid Chalmers, en lång rad risker vid gödsling med slam från reningsverken. Detta slam är inte bara en fångstfälla för kemikaliesamhällets ämnen utan även för nya ämnen som bildas när de olika ämnena reagerar med varandra.
Låt oss se på kadmium. Medelvärdet på kadmiumhalt hos kommunalt avloppsslam var 37 mg kadmium per kg fosfor, år 2006, enligt SCB. Det långsiktiga målet enligt REVAQ är att den maximala gränsen skall sänkas till 17 mg kadmium per kg fosfor till år 2025.
Under 15 års tid skall det alltså vara tillåtet att sprida slam med kadmiumhalter över 17 mg kadmium per kg fosfor, ofta långt högre, på våra åkrar.

Det förrädiska i att bara nämna naturliga orsaker till kadmiumhalten är att folk får känslan av att det inte spelar någon roll hur man odlar. Det är då ingen idé att odla själv i trädgårdslandet eller att köpa ekologiskt.

Bönderna behöver inte betala för slammet som gödningsmedel. Det innebär att industrin  har fått ett fantastiskt sätt att göra sig av med giftiga avfallsprodukter, och man lyckas också lura i folk att det är nyttigt. Så här skriver Svenskt vatten i en skrift från 2013 om slammet, Revaq vanliga frågor och svar:

Vad är slam?
Slam är en är en biprodukt från avloppsreningsverkens reningsprocess som är rikt på viktiga närings- och mullbildandeämnen.

Näringsrikt alltså. På frågan om vad slammet innehåller svarar Svenskt vatten i sin broschyr :

Slam som avskiljs vid avloppsvattenreningen (råslammet) innehåller 98-99 % vatten och 1-2 procent fast material (torrsubstans). 5-10 liter slam samlas i reningsverken per person och dygn.
Slammet innehåller även cirka 3 procent fosfor och 3,5 procent kväve. Det innebär att omkring 6 000-7 000 ton fosfor och 8 000–9 000 ton kväve skulle kunna återföras till åkermarken via slam varje år.
Slammet består också av mullämnen. Slammet innehåller dessutom ett flertal makro- och mikronäringsämnen såsom koppar, zink, magnesium, mangan, selen, svavel och kobolt.

Visst låter det fint, hur man ”återför” kväve och fosfor till åkermarken. Kretsloppstänkande, alltså. Men inte ett ljud om att slammet skulle innehålla kadmium. Det innehåller för övrigt också bly och en rad nya ämnen från elektronik och annan högteknologi som man vet rätt lite om vilka effekter de får, t.ex. palladium, germanium och indium. Svenskt vatten nämner faktiskt kadmium på ett annat ställe i broschyren, men då är det i samband med vanlig brytning av fosfor. Underförstått att slam är mycket bättre.

Hela konceptet att få denna hantering att verka nyttig och miljövänlig liknar väldigt mycket idéerna som kom från slamindustrin i USA på 1990-talet. I boken Toxic Sludge Is Good For You! av John Stauber och Sheldon Rampton beskrivs hur lobbyorganisationen Water Environment Federation tillsammans med PR-firman Powell Tate lanserade just idén om att slam på åkrarna var recycling, och man startade även en Name Change Task Force som skulle hitta ett bättre namn på slammet, och man lanserade då ordet biosolids. Just bokens kapitel om slam finns på webben.

Se även t.ex. Naturskyddsföreningens skrift Avlopp på våra åkrar – en rapport om miljögifter i slam  och Gunnar Lindgrens webbsidor.

Den ”bortre parentesen” var ett (S)-krav

Det är märkligt hur seglivad uppfattningen är att den restriktiva socialförsäkringspolitik som fördes mellan 2006 och 2014 var något som den borgerliga alliansen hade hittat på. Man genomförde den, men idéerna kom till mycket stor del från socialdemokraterna, som troligen genomfört dem själva om man inte förlorat valet 2006.

Jag har skrivit om detta många gånger och utförligast i denna långa artikel: ”100 år med arbetslinjen”.

Det var socialdemokraterna som redan på 1990-talet utvidgade arbetslinjen till att gälla inte bara arbetslöshetspolitiken utan även sjukförsäkringen. Ingela Thalén, socialdemokratisk socialminister, framhöll i riksdagen i maj 1991 hur viktigt det var att arbetslinjen skulle gälla även detta område. I en utredning från 1996/97 föreslogs att sjuka skulle prövas mot hela arbetsmarknaden.

Det så förhatliga ”jagandet” av sjukskrivna satte igång i början av 2000-talet. 18 juni 2004 skrev DN i artikeln ”Allt fler får nej till sjukpenning” att omkring 2 000 personer helt eller delvis fått sjukpenningen indragen bara under årets första sex månader. Det förekom ofta artiklar i pressen om hur svårt sjuka i t.ex. cancer tvingades iväg till arbetsförmedlingen.

I oktober 2005 kunde tidningen Från riksdag och departement meddela att ”arbetsförmedlingen är för mesiga mot de arbetslösa” och att ”torpeder ska rapportera arbetslösa”:

”I budgetpropositionen hävdas att många arbetsförmedlare tycker att det är obehagligt att rapportera arbetssökande som inte söker jobb tillräckligt aktivt. Botemedlet blir att arbetsförmedlarna slipper rapporteringen. I stället ska tjallandet specialiseras.” (RoD nr 26/2005)

 

Från riksdag och departement nr 26/2005. En faktaruta på samma sida har rubriken ”Arbetslösa kan tvingas flytta efter 100 dagar”.

 

Socialdemokraten Anna Hedborg utredde socialförsäkringen både under socialdemokratiskt styre och under alliansstyre. I en av hennes utredningar står det: ”… så gott som alla personer som inte är medvetslösa kan utföra någon form av arbete” (SOU 2009:89). ”Arbetsmarknadspolitiken måste också ha ett uppdrag att mobilisera arbetskraft och arbetsförmåga som i dag döljs inom sjukförsäkringen …”, hade det stått i en annan av hennes utredningar (SOU 2006:86).

 

ST-press nr 9 (22 juni) 2006. Artikeln berättar om angiveri och hur spännande en av handläggarna tycker det är att jaga fuskare. Här kan man också läsa att under första kvartalet 2006 utredde Försäkringskassan 2 900 misstänkta brott, 415 fall polisanmäldes men knappt 100 blev dömda och straffade.

 

Facktidningen ST-press berättade i juni 2006 om hur det nu skulle bli ”full fart i jakten på försäkringsfuskare” (se bild). 300 nyanställda på Försäkringskassan skulle arbeta som detektiver, ”göra oanmälda hembesök och samarbeta med polis och privata försäkringsbolag”.

Alliansen utvidgade arbetslinjetänkandet ytterligare, till t.ex. skattepolitiken och migrationspolitiken.

När det gäller den förhatliga bortre parentesen, som nu ska tas bort, så tror många att det var ett allianspåfund. Och visst var det alliansregeringen som genomförde politiken. Men det var inte deras förslag ursprungligen.

Åter var det Anna Hedborg som föreslagit att ”en tydlig tidsgräns sätts för sjukpenningen” (SOU 2006:86). Flera socialdemokrater hade krävt en bortre tidsgräns, t.ex. Arbetslivsinstitutets generaldirektör Mikael Sjöberg (numera generaldirektör för Arbetsförmedlingen) i en debattartikel i Dagens Nyheter i februari 2006: ”Frågan är ändå om det inte är dags att diskutera sjukskrivningsperiodernas längd. Sverige är ett av få länder i Europa som inte har någon bortre gräns för sjukskrivningsperioden och till det kommer att ersättningsnivåerna är mycket generösa.”

Det blev som bekant regeringsskifte 2006 och regeringen Reinfeldt lade 2008 fram en proposition som till stora delar byggde på Anna Hedborgs utredning 2006:86. Propositionen antogs av riksdagen och blev lag den 1 juli 2008. Lagändringen fick mycket kritik och man tvingades ändra vissa detaljer (se Departementsskrivelsen 2011:18).

Det kanske är bäst att tillägga att jag naturligtvis inte försvarar försäkringsbedrägerier. Givetvis måste Försäkringskassan göra kontroller, men med de dåliga kunskaper som deras s.k. expertis har i fråga om sjukdomar och sjukdomars effekt på arbetsförmågan så blir det bara alltför ofta fel.

 

När specialisten vägrar ta emot doktorns remiss

Det finns många aspekter av vården man kan kritisera. Den kan ju vara dålig till sitt innehåll och utförande. Men vad ska man säga om man inte över huvud taget får någon vård?

Enligt lag (Förordning om vårdgaranti, SFS 2010:349) ska man som patient ha rätt att träffa en läkare inom sju dagar (i Stockholms läns landsting fem) och en specialist inom 90 dagar (i Stockholms läns landsting 30 dagar) efter det att remiss har skrivits.

Dessvärre tycks det inte finnas något i lagstiftningen som tvingar en specialistläkare att acceptera en remiss. Det gör den s.k. vårdgarantin en aning ihålig.

Själv har jag varit allvarligt kroniskt sjuk i 22 år men aldrig blivit utredd på något mera övergripande sätt. Jag skulle alltså kunna gå rätt långt tillbaka med min historia, men jag ska inskränka mig till att beskriva några exempel på remisshantering under de senaste fyra åren, som jag tycker är särskilt flagranta.

Jag har i decennier haft extrema sömnproblem. Jag kan sova fem minuter ett dygn och 14 timmar nästa eller ingenting alls. Den tendens till dygnsrytm jag haft genom åren har ändå varit att jag orkat vara uppe på natten och lyckats sova (mycket eller lite) på dagen.

De få gånger jag faktiskt lyckats sova på natten och vara vaken på dagen, så har det varit som om den nattsömnen inte varit något värd. Jag har ändå inte orkat göra något på dagen. Endast sömn jag fått dagtid har gjort att jag orkat vara uppe och t.ex. arbeta natten efter. Och att komma ur sängen efter sömn – det är en procedur som för mig tar mellan en timme och sex timmar. En stor del av dygnet går alltså åt till att 1) försöka somna, 2) att i bästa fall sova och 3) att försöka komma upp. Vissa extrema dygn är jag nästan medvetslös både på dagen och natten – jag kan inte ens svara på tilltal.

Jag har mer och mer kommit att se detta som kärnproblemet i min sjukdomsbild. Jag har många andra symtom, t.ex. ständig värk i de flesta av kroppens muskler samt minnessvårigheter, s.k. hjärndimma, yrsel, temperatur- och infektionskänslighet m.m. Min tanke är att om jag åtminstone kunde få sömnen att fungera något så när, så skulle kanske de reparativa mekanismer som verkar i kroppen under sömn kunna göra även de andra symtomen lindrigare. Som det nu är har jag nästan inget socialt liv, träffar ytterst sällan andra människor – och att kunna vara pigg nog att ringa t.ex. en läkare som har telefontid på morgonen kan vara ett stort problem.

Nå, i oktober 2010 fick jag tid hos en endokrinolog, för jag hade länge velat kolla upp mina kortisolvärden, eftersom jag hört att rubbningar i kortisolavsöndringen kunde påverka sömn och dygnsrytm. Tiden i oktober sumpade jag tyvärr, eftersom jag var för sjuk att ta mig till doktorn. Jag fick en ny tid i december, och jag lyckades då övertala doktorn om att vi skulle ta salivprov på kortisol. Detta tas vid fem tillfällen under ett dygn. Jag fick en sats med mig hem som sedan skickades till labbet.

I januari 2011 fick jag så per telefon veta resultatet. Det visade sig att jag hade höga värden på kvällen och natten och låga värden på morgonen och dagen. Inget att bry sig om, menade doktorn. ”Men mina värden är ju totalt avvikande”, sade jag. ”Ja, de är helt omkastade”, sade han. Han tyckte tydligen detta var väldigt komiskt, för han småskrattade när han sade det. ”Men detta är väl något vi måste gå vidare med?” sade jag. Men doktorn, som för övrigt är något av kortisolspecialist eftersom han är expert på Addisons sjukdom, menade att det är inget att bry sig om så länge summan av kortisolet över dygnet är inom referensintervallet.

Så mycket mer hände inte då. I svaret till min remitterande läkare stod ingenting om kortisolet. Inga förslag på att utreda detta närmare. Det endokrina kom nu lite i bakgrunden igen, eftersom jag fick andra problem med magen och tänderna. Först i november 2011 blev det aktuellt med ännu en remiss till en endokrinolog. Denna gång var det en läkare på Huddinge sjukhus som hjälpte mig med remissen. I december fick jag dock beskedet att endokrinologen på Huddinge inte ville ta emot mig. Han tyckte inte det fanns några avvikande värden. Detta trots att jag inte bara hade omkastade kortisolvärden utan även autoimmun aktivitet i sköldkörteln, förhöjt bisköldkörtelhormon, förhöjt SHBG, lågt antitrypsin m.m. Jag trodde knappt mina öron. Nu hade alltså två endokrinologer vägrat göra något åt mina bevisligen avvikande värden.

Den remitterande doktorn lovade dock att försöka hitta en annan endokrinolog och skicka remissen dit. Svaret blev detsamma även där. Ingenting fanns att utreda. Sade alltså endokrinolog nummer tre.

Åter gjorde en del andra symtom att jag fick vänta med endokrinologin. Sommaren 2013 fick jag fasansfulla magplågor som jag misstänkte kunde vara divertikulit, dvs inflammerade tarmfickor. Jag hade så ont att jag skrek högt och febern var uppåt 40 grader. Med mild kost och stor försiktighet fick jag detta att klinga av, men jag fick ändå tre allvarliga återfall under sensommaren.

Jag tyckte detta var oroande och borde kollas upp. Tänk om det var något allvarligare än divertikulit, kanske tarmcancer? Jag ringde till gastroenterologen på Huddinge, som jag varit hos tidigare. Jag beskrev mina symtom för en sjuksköterska som absolut tyckte att detta borde kollas upp. Men jag skulle behöva en remiss. OK, det skulle jag ordna med min husläkare. Den 22 augusti skrev han en remiss till Huddinge. Men redan den 26 fick jag veta att Huddinge vägrat ta emot mig, samma mottagning som alltså nyss bett mig att skaffa en remiss. Sådana där banala åkommor ska utredas i primärvården, hade man sagt till min husläkare. Men han hade ju ingen koloskopiutrustning. Och tanken var ju att utreda om det verkligen var något banalt eller något allvarligare. Detta var alltså den tredje remissen på två år som specialister inte velat acceptera.

Senare fick jag dock komma till en gastroenterolog på Sabbatsberg. Det var inget malignt, fick jag veta.

Nästa gång jag fick möjlighet att ta upp den endokrina tråden igen var först i december 2014, då min husläkare gjorde ett nytt försök med en endokrinolog på Sophiahemmet. Men även här blev det nej. Den här endokrinologen tyckte att jag verkade ovanligt ”välutredd”. Jag har funderat på hur han kunde komma till den slutsatsen. Kanske såg han proven gjorda hos den store Addison-experten och tänkte att då måste det vara grundligt gjort. Nu var jag alltså uppe i fyra refuserade remisser (om man fortfarande räknar med magremissen, som ju ändå ordnade sig till sist). Vad nästa steg inom endokrinologin blir nu vet jag inte. Kanske får jag söka mig till annat landsting eller till annat land, hur jag nu ska orka resa någonstans.

Det skedde en ganska besynnerlig förveckling i kortisolfrågan också. Jag hade ju läst om hur viktigt det är att kortisol, melatonin, ghrelin m.m. avsöndras vid rätt tidpunkter för att man ska få en vettig dygnsrytm. I november 2013 råkade jag hitta en webbsida där detta beskrevs. Bl.a. stod det att friska personer ska ha höga kortisolvärden på morgonen och låga värden under natten. Längst ned på sidan stod det att texten var fackgranskad av – Addisonexperten! Samma Addisonexpert som sagt till mig att detta var betydelselöst. Jag blev förstås väldigt arg. Hur kan man som läkare föra ut så dubbla budskap?

Först tänkte jag strunta i det, men till slut skrev jag ändå ett brev till läkaren och frågade: Om du således håller med om detta som står på webbsidan om kortisolvärdena – ”varför gäller det då inte mig? Hur kommer det sig att omkastade kortisolvärden över dygnet ska anses fullt normalt i mitt fall?” Jag har inte fått något svar.

En sista fundering. Vi är rätt många med kroniska sjukdomar som inte får den vård vi skulle behöva. I motsats till vad många politiker tror, så vill de flesta människor inte vara sjuka. Det är alltså inte så konstigt om patienter som inte får vård försöker sig på någon form av egenbehandling. Kanske prövar man någon örtmedicin eller kanske extrakt av sköldkörtel från gris. Det finns läkare som istället för att hjälpa en sådan patient hånar honom eller henne för att vara dum, naiv och mindre vetande. Jag har varit med om det själv och jag vet andra som råkat ut för detta. Det är mycket osmakligt av en person med så stor makt som en läkare har att på det viset förlöjliga en patient som inget hellre vill än bli frisk. Om doktorn själv blev allvarligt sjuk under lång tid och inte fick någon hjälp (och inte kunde skriva ut medicin åt sig själv), så skulle han eller hon nog också försöka sig på någon annan väg till bot än den vanliga.

Men det vore ju bättre med en vård som fungerar.

Not 1: Refuserade remisser är troligen mycket vanligt. I TV-programmet ”Arga doktorn” i SvT den 19 sept 2013 berättade man om patienten Thomas som fått olika läkare att förgäves remittera honom till adhd-utredning sammanlagt 68 gånger.

Not 2: Det finns ett problem till som kan göra att patienter måste ta saken i egna händer och försöka sig på någon typ av självbehandling. Vård som man faktiskt fått men som sedan plötsligt upphört, därför att man fått en ny läkare som inte ansett att den tidigare behandlingen behövs.