Är sjukskrivning farligare än sjukdom?

I debatten om sjukförsäkringen talas numera bara om rehabilitering, aldrig om att den sjuke ska bli frisk. Detta stämmer med de senaste decenniernas fokusering inom den medicinska forskningen på symtomlindring, istället för på bot och sjukdomars orsaker. Därtill kommer nu tillämpningen av den s.k. arbetslinjen inom detta fält, något många har fått för sig är ett påfund av alliansregeringen. Men allt började med socialdemokratiskt initierade utredningar redan på 1990-talet.

P1-morgon berättade den 27 november om William Hemberg, 52, som lider av svår huvudvärk, men som på sin gamla arbetsplats kan arbeta halvtid. Sedan 2007, då han troligen drabbades av borrelios, en fästingburen sjukdom som ofta har svåra neurologiska komplikationer, har han varit sjuk men ändå lyckats upprätthålla en halvtid i sitt arbete, där han utvecklar affärssystem. Han kan arbeta fram till lunch, därefter blir huvudvärken för svår.

Men nu, berättade P1-morgon, är Williams sjukdagar slut och han ska ”överlämnas” från försäkringskassan till arbetsförmedlingen, som ska ge honom en introduktionskurs. Såväl försäkringskassan, William själv som hans arbetsgivare är eniga om att Williams nuvarande arbetsnivå är perfekt avpassad efter hans förmåga. Skulle han bli bättre, kan han lätt gå upp i arbetstid på det arbete han redan har.

Vid ”överlämningsmötet” som P1-morgon spelat in säger representanten från försäkringskassan att man har många fall som Williams, där man ”har ett arbete och en arbetsförmåga på halvtid, men inte mer”. När sjukpenningdagarna då tar slut i januari så riskerar man att stå utan försörjning. Jag anar här att inte ens försäkringskassans representant är särskilt förtjust i denna hantering, men man måste ju följa bestämmelserna.

William, som alltså har ett arbete, måste nu registrera sig som arbetssökande – och därtill ta ledigt från det arbete han har för att delta i arbetsförmedlingens jobbsökningsaktiviteter och introduktionskurser.

Min kommentar: Man undrar verkligen vad det är för utanförskap man bekämpar med att tvinga ut folk för att söka nya heltidsarbeten, när de redan har anställningar med förstående chefer och redan gör allt för att kunna hålla sig igång på den nivå de orkar. Jag känner igen detta från min egen situation, som kroniskt sjuk i snart 17 år. Tack och lov är jag min egen och kan välja att arbeta mellan klockan 3 och 5 en natt om jag skulle råka ha tillräcklig ork då. Jag har lyckats bibehålla (i genomsnitt) en kvartstid genom åren tack vare detta. Skulle jag ha tvingats söka en anställning någonstans, hade det varit helt omöjligt. Ingen skulle anställa en person som man inte vet om han dyker upp. William säger i programmet:

-Nånstans är det ju en sådan här Kafkasituation i alltihopa. Ska jag ta tjänstledigt, söka ett jobb, nej, jag förstår inte det här.

Reportern: -Men vad är det för skillnad att vara sjukskriven 50 procent och vara arbetslös 50 procent?

-Jag har ett arbete på 100 procent. Jag är sjuk, och jag har en målsättning att bli frisk. Jag har inte en målsättning att söka jobb, jag har inte en målsättning att bli förtidspensionär, jag vill bli frisk. Ja, det är psykologiskt, så länge jag anser att jag är sjukskriven så är jag liksom på väg någonstans att förhoppningsvis bli frisk.

Min kommentar: Det där är viktigt. Jag känner många kroniskt sjuka och alla vill bli friska. Samtidigt har frågan om att bli frisk fullkomligt raderats ut från debatten. Det handlar bara om att folk ska ”komma i arbete”, och det talas om ”rehabilitering”. Men enligt min bok är rehabilitering något som efter bot sätts in för att man – så långt det är möjligt – ska kunna återgå i den kapacitet man hade före sjukdomen. Men att bli botad och bli frisk är det bara de sjuka som talar om. De som i snart ett decennium nu av politiker och debattörer utmålats som fuskare, som helst vill slippa arbeta. Om den bilden skulle stämma, borde vi inte vara så många som hårdnackat håller oss kvar på deltider, fast vi ofta inte ens orkar det.

P1-morgon intervjuade också Gunnar Axén, moderat och ordförande i riksdagens socialförsäkringsutskott, och frågade hur han reagerade på berättelsen om William Hemberg:

-Ja vi bryter ju nu med en politik som lämnade människor i långa passiva sjukskrivningar, för att via aktiv arbetslivsinriktad rehabilitering hjälpa människor tillbaka till arbetslivet.

Men, säger studioreportern, det här är ju en person som har ett arbete och alla parter är överens om att detta är vad han orkar just nu, men hans mål är att gå tillbaka till hundra procent på det jobb han har. Vad ska han ha för nytta av arbetsförmedlingens utbildning?

– […] Istället för att bara vara i en passiv sjukskrivning på de där 50 procenten, så kommer han nu erbjudas individuellt utformad arbetslivsinriktad rehabilitering, för att kunna komma tillbaka förhoppningsvis snabbare.

Min kommentar: Vad den här mannen behöver är rimligtvis bot för sin sjukdom. Någon sorts arbetsträning förefaller fullständigt vansinnig och är förmodligen rent kontraproduktiv (han kan mycket väl bli sämre om han för tidigt tvingas överskrida gränserna för vad han orkar, vare sig det handlar om direkt arbete eller deltagande i olika aktiviteter på arbetsförmedlingen). Arbetsträning genomför han ju själv genom att ha det där halvtidsarbetet kvar. (Jag kan givetvis inte vara säker i just Hembergs fall, eftersom jag inte känner till det i detalj, men jag känner till flera liknande fall.)

Gunnar Axén menar dock att det vore bättre att Hemberg söker ett nytt jobb istället för det han sedan 30 år är duktig på. Kanske skulle man kunna lista ut något helt annat arbete där han kunde arbeta 100 procent.

Min kommentar: Det är märkligt med denna nästan sovjetiska lovsång till arbetet bland borgerliga politiker. Vilket slöseri att placera om människor med talang för vissa sysselsättningar till att lära sig något helt annat. Det går kanske om man t.ex. är förlamad i höger arm men kan arbeta med vänster, för att nu uttrycka det lite schematiskt. Sjukdomar som t.ex. kronisk huvudvärk eller allmän muskelsvaghet o. dyl. fungerar dock inte så. Man har ingen extrakropp som man kan sätta i arbete åt en. Friska människor, och i synnerhet friska politiker brukar inte begripa det där.

Axéns tal om Hemberg som passiv är direkt förolämpande. En patient som på det viset gör allt för att trots en svår neurologisk sjukdom hålla sig så pass flytande att han kan arbeta halvtid är allt annat än passiv. Axén säger också i intervjun att vi nu har brutit med den förra socialdemokratiska politiken då människor lämnades i långa passiva sjukskrivningar.

Det där är en sanning med stor modifikation. Det stämmer nog att man numera inte i lika hög grad förtidspensionerar sjuka människor. Man skickar uppenbarligen ut dem för att söka arbete istället. Man läser var och varannan dag om folk som kommer till arbetsförmedlingen där handläggarna skakar på huvudet och inte kan begripa hur personen ifråga ska kunna arbeta som är så sjuk. Men tillbaka till sjukförsäkring kan man inte komma.*) Man faller mellan två stolar. ”Komma i arbete”, ”bekämpa utanförskapet”, ”rehabilitering”, är parollerna. Men det där att försöka göra folk friska först? Vart tog det vägen?

Oppositionen rasar mot den här nya borgerliga politiken. Men allt detta är dimridåer, från båda håll. För den politik som genomförts de senaste åren är socialdemokratisk. Först en glimt av praktiken före år 2006. Därefter lite teori.

Dagens Nyheter skrev 18 juni 2004 under rubriken ”Allt fler får nej till sjukpenning” (på webben heter den ”Nej till sjukpenning fortsatt vanligt”): ”Hittills i år har omkring 2 000 personer helt eller delvis fått sjukpenningen indragen eftersom de anses friska nog att arbeta. Nu satsar försäkringskassorna dessutom på att stoppa sjukpenningarna allt tidigare”. DN berättar att försäkringskassorna ”blivit mer offensiva”. Sjukpenningen ifrågasätts numera redan från början så att de sjukskrivna aldrig hinner få någon sjukpenning:

-Vi vill att försäkringskassorna blir ännu mer aktiva med att arbeta så. Det är bättre att bli nekad sjukpenning tidigt och sätta igång och jobba direkt och undvika passivisering, säger Cecilia Udin, utredare på RFV [Riksförsäkringsverket].

DN-artikeln berättar om Thomas Hamberg i Uppsala som varit sjukskriven i två och ett halvt år för två besvärliga diskbråck. Han har försökt arbeta på sitt gamla arbete på en restaurang, men det gick inte:

-Det är frustrerande att inte kunna arbeta, men jag kan bara inte. Jag orkar inte ens sköta mitt hem. Diska och annat får jag göra en liten stund i taget, sedan måste jag vila eftersom det börjar göra så ont.

Ändå har han anmält sig till arbetsförmedlingen:

-Det känns fel att göra så här. Jag kan ju egentligen inte jobba. Berättar jag sanningen för arbetsgivaren blir jag inte anställd, men jag får väl hänvisa till försäkringskassans läkare som säger att jag är helt arbetsför.”

Dagens politik bygger på idéer från 1990-talet

Det var lite om praktiken före 2006. Hur såg då teorin bakom detta ut?

Det startade tidigt. Redan den 12 september 1996 överlämnade Göran Persson och Maj-Inger Klingvall en proposition till riksdagen med titeln ”Kriterier för rätt till ersättning i form av sjukpenning och förtidspension” (Prop. 1996/97:28). Här kunde man bl.a. läsa:

Det är också viktigt att stärka arbetslinjen. I de fall det finns en partiell arbetsförmåga bör denna tas till vara. Om en försäkrad har svårigheter att ta till vara den arbetsförmåga han eller hon har kvar, sin sjukdom till trots, är detta i första hand ett arbetsmarknadsproblem.

Tanken att pröva den sökande mot hela arbetsmarknaden är inte heller något alliansen hittat på. I propositionen från 1996 står:

Den försäkrades förmåga att trots sin sjukdom försörja sig genom arbete skulle kunna bedömas gentemot varje typ av arbete som är förekommande på arbetsmarknaden. Utredningen anser dock att en sådan bedömning skulle leda allt för långt […] Utredningen föreslår därför att den bibehållna arbetsförmågan skall ställas i relation till på arbetsmarknaden normalt förekommande arbeten. […] Vidare bör i begreppet ”normalt förekommande arbete” ligga att den försäkrades arbetsförmåga bör bedömas i förhållande till den nationella arbetsmarknaden. Någon begränsning till att låta bedömningen endast omfatta arbetsmarknaden på lokal eller regional nivå bör inte ske.

Sedan konstaterar man:

Om den försäkrade, trots den sjukdom han eller hon har, kan klara ett annat på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete har han eller hon inte rätt till ersättning från försäkringen. Den försäkrade är, objektivt sett, arbetsför även om arbetet inte finns direkt tillgängligt för honom eller henne.

Ja, nästan alla som ännu andas är väl objektivt arbetsföra. Ni minns väl den franske redaktören som blev förlamad men ändå skrev en hel bok med hjälp av blinkningar?

1997 spred försäkringskassorna en skrift av Lars Englund, med titeln ”Är sjukdom ett bra skäl för att bli sjukskriven?”. Svaret var något förvånande – nej. Så här skrev Englund bl.a.:

Det finns inget samband mellan grad av sjuklighet och grad av arbetsförmåga! Därmed kan inte heller läkaren avgöra om den sjuke verkligen inte kan arbeta och i många fall heller inte bedöma om arbete kan förvärra tillståndet eller om sjukskrivning förkortar sjukligheten.

Alliansens nuvarande politik har alltså varit i säck innan den kom i påse. Länken mellan den socialdemokratiska regeringen och alliansregeringen har varit Anna Hedborg. 2003 framlade hon den s.k. AHA-utredningen, SOU 2003:13, där arbetslinjen definieras och ett särskilt institut för analys av förhållandet mellan hälsa och arbete (AHA) föreslås. Drygt fem månader senare blir Anna Hedborg så särskild utredare i Socialförsäkringsutredningen, som på andra sidan regeringsskiftet läggs fram i oktober 2006 (SOU 2006:86, ”Mera försäkring och mera arbete”). På sidan 62 står:

Ofta handlar en sjukskrivning inte om att gå från frisk till sjuk till frisk. Det sjuka finns där, mer eller mindre, och problemet är att det gamla arbetet inte längre fungerar. I ett gott samhälle blir då frågan vilket arbete som skulle kunna förenas med det sjuka; var och hur det går att ta till vara det friska.

Detta är givetvis sant i många fall, men här tas det till intäkt för att ”gilla läget”. I ett samhälle där alltfler blir sjuka i t.ex. miljörelaterade sjukdomar, sjukdomar med s.k. ospecifik symtombild som kan vara svåra att diagnosticera, lanseras en politik där kravet inte längre ställs på vården att någon ska botas, och socialförsäkringen behöver då inte heller haka upp sig på att någon ska bli bättre och kunna återvända till sitt jobb. Det gäller bara att nu hitta ett lämpligt annat arbete för den sjuke. En sjuk är helt enkelt alltid en arbetssökande, men med lite speciella behov. Som bekant har vi lagar som ska borga för trygghet i anställningen – det är en märklig tanke att denna således kommer att undermineras av en annan trygghetslags tillämpning.

I januari 2008 var det dags igen. Anna Hedborg fick nu av alliansregeringen uppdraget att utreda begreppet arbetsförmåga. Som sakkunnig i denna utredning förordnades – en viss doktor Lars Englund! Nu i november överlämnades denna utredning till regeringen under titeln ”Gränslandet mellan sjukdom och arbete” (SOU 2009:89).

Denna utredning är en ganska besynnerlig läsning; å ena sidan innehåller den en del vettiga synpunkter om att ta hänsyn till den individuella förmågan (dock ställt i motsats till att förlita sig på det medicinska underlaget) och när det gäller att försöka hitta alternativa arbeten till patienter med viss arbetsförmåga, dyker till och med ordet ”lust” upp. Ändå är det Englunds gamla idéer från 1997 som genomsyrar utredningen: ”… så gott som alla personer som inte är medvetslösa kan utföra någon form av arbete” (SOU 2009:89, s. 106). I rättvisans namn skall sägas att utredningen också konstaterar att för att ett arbete ska vara meningsfullt måste man förstås kunna uppnå någon grad av produktivitet, och någon måste vara beredd att betala för det. Och det, vet jag, är något som även många arbetsförmedlare noterat när patienter kommer stapplande från försäkringskassan.

När medicin blir politik

Sjukskrivning är farligare än sjukdom, skulle man kunna sammanfatta utredningarnas budskap i en Orwellsk formulering. Man drivs ned i passivitet, heter det. Förr hette det vila, vilket ansågs vara en viktig del i att tillfriskna. Numera talar ingen om att bli frisk, förutom de sjuka själva. Och passiviteten ligger hos vårdapparaten som inte hjälper folk att ”komma till hälsa”. ”Komma i arbete” är vad som gäller, oavsett om man är frisk eller inte. Resonemanget om att alla kan arbeta på någon nivå innebär att man helt bortser från att sjukdomar kan förvärras om man börjar arbeta för tidigt. Förr gällde det t.o.m. förkylningar. Man skulle vara feberfri tre dagar innan man gick till jobbet eller skolan. (Vissa debattörer har hävdat att dagens ”sjuknärvaro” också är ett problem – inte minst ur smittsynpunkt.) Även kroniska sjukdomar kan förvärras av exempelvis den numera så populära gradvisa träningen av patienter med t.ex. diagnoser som fibromyalgi.

Det stora felet med utredningarnas huvudsakliga tankegångar är att man vill isolera medicinen från människors arbetsförmåga. Arbetsförmågan blir något metafysiskt som flyter omkring där ute. ”Arbetsförmåga uppstår när en bestämd individ utför specifika arbetsuppgifter i en specifik miljö”, står det kryptiskt på sidan 12 i 2009 års utredning. Men arbetsförmåga när det gäller sjuka är ju i högsta grad en fråga om medicin, eftersom det handlar om att bli frisk, eller i alla fall friskare.

Flera debattörer har påpekat att medicinen idag inte särskilt prioriterar orsaksforskningen, utan hellre studerar symtomlindring – vilket är vad läkemedelsindustrin också är mest intresserad av. Läkemedelsindustrins drömpreparat är förstås något som så många som möjligt behöver medicinera med livet ut. Medicin som man blir frisk av är helt enkelt inte den bästa affärsidén. När boten mot soten alltså börjat utmönstras från dagordningen är det kanske inte att förvåna att även sjukförsäkringen ska anpassas efter detta. Ingen ska alltså behöva bli frisk. Det gäller bara att för varje sjukdom hitta ett jobb man kan klara. Instrumentet när det gäller att kasta av sig medicinens tvångströja blir ”politisk normering”, som förordas i 2009 års utredning. Detta är, skriver man, ett renodlat ”försäkringsinstrument”:

Ett instrument kan också i varierande grad syfta till att säkra kopplingen till sjukdom och att ge vägledning vid en mer medicinsk bedömning, men det är sekundära uppgifter. (SOU 2009:89, s. 188)

Socionomen Susanne Merz, som jag känner som en bitsk och påläst skribent, skrev häromdagen (10/12) en debattartikel i SvD under rubriken ”Med rätt sjukvård blir färre sjuka”. Redan rubriken borde ju vara ett lämpligt axiom för politiker. Susanne Merz skriver:

Det är ett underbetyg för svensk sjukvård att man ens kan visa ett TV-program som ”Diagnos okänd” på bästa sändningstid. Diagnostiska enheter där oklara sjukdomar snabbt kan bedömas av flera specialister som samarbetar kring den enskilda patienten borde finnas vid alla stora sjukhus. […]

Vårdgarantin slår mot de kroniskt sjuka. Vårdgivare med kort väntetid för nybesök premieras och mest pengar finns att tjäna på korta nybesök. Däremot lönar det sig inte att lägga ner tid och möda på att ta hand om långtidssjuka människor. Detta går stick i stäv med lagstiftarens ambition att de svårast sjuka ska prioriteras.

Suzanne Merz avslutar sin artikel: ”Det Sverige i första hand behöver är en bättre sjukvård. Arbetsmarknadsåtgärder kan inte vara annat än steg nummer två.” Ja, de sociala ingenjörerna spänner sannerligen vagnen före hästen.

Vad jag inte kan förstå är varför alliansregeringen föresatt sig att genomföra en socialdemokratisk politik. Något bättre borde väl de politiker kunna åstadkomma som säger sig ogilla trolleri med statistik, medan man hyllar en hög nivå på forskning och kunskap?

*) Not februari 2010: Man har sedermera tvingats ändra praxis. Det ska nu gå att åter ansöka om sjukförsäkring efter tre månader. Hur vore det att utreda en persons möjligheter ordentligt från början istället?

Lars Englund får här svar på en del av sina teser av dr Åke Thörn.

Kompletterande läsning apropå sjukfrånvaron: Forskaren Björn Johnsons artikel på DN-debatt, ”Missvisande mediebilder om den höga sjukfrånvaron”. Se även mitt blogginlägg från 2003: ”Statistik ger felaktig bild av sjukfrånvaron”.

Pingad på Intressant.
Till bloggens förstasida.